Medikationsanalyse: Detektivarbeit mit Clear und Volum

Mysterium MultimediaktionPersonen:

  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum
  • Dr. Kinet, Chefapothekerin, ist derzeit im Osterurlaub

Volum: Dr. Kinet ist über Ostern weg und hat uns wieder eine Medikationsanalyse aufgetragen, Rena. Hast du die Liste schon gesehen?

Clear: Nein, zeig mal her, ist sie lang?

Volum: Geht so. Hier:

  • Furosemid 80 mg 1-0-1
  • Hydrochlorothiazid 12,5 mg 1-0-0
  • Spironolacton 100 mg 1-0-0
  • Lisinopril 10 mg 1-0-0
  • Metoprolol 25 mg 1-0-1
  • Ibuprofen 400 mg 1-1-1-1 (bei Bedarf)
  • Ranitidin 150 mg 1-0-0
  • ASS 100 mg 1-0-0-0
  • Famotidin 20 mg 0-0-1
  • Capsaicin topisch zur Anw. am Knie nach Bedarf

Clear: Haben wir nur die Liste? Sonst gar keine Daten?

Volum: Nur, dass es sich um einen 75-jährigen Mann handelt. Keine Diagnosen, kein Labor – nix.

Clear (seufzt): Dann müssen wir überlegen, wo arzneimittelbezogene Probleme auftreten könnten, wenn bestimmte Bedingungen vorliegen und dafür die entsprechenden Fragen formulieren. Lass uns darüber an den Ostertagen „brüten“, und wir besprechen die Liste dann hinterher, ok?

Volum: Machen wir. Trotzdem schöne Ostern!

Clear: Wünsch ich dir auch.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, können Sie den beiden helfen? Dann freuen wir uns, wenn Sie die Kommentarfunktion unten verwenden und dort Ihre Einschätzung weitergeben. Die Auflösung folgt nach Ostern.

Mit besten Grüßen,

Dorothee Dartsch

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Fallbeispiel Medikationsanalyse: Lösung Teil 3

„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel / Der Lösung 3. Teil

Analyse Lupe(Den Fall und den Beginn der Diskussion zwischen Rena Clear und Distrib Volum finden Sie hier, den ersten Teil der Überlegungen  zur Lösung und den zweiten können Sie natürlich auch nachlesen.

Dr. Kinet, erfahrene Apothekerin und  Spezialistin für Pharmakokinetik, kommt von der Visite zurück ins Büro von Apothekerin Rena Clear und PhiP Distrib Volum.

Dr. Kinet: Guten Morgen zusammen. Wie steht es mit der Medikationsanalyse bei der Patientin mit der langen Medikationsliste?

Clear: Guten Morgen, Dr. Kinet. Wir sind schon ganz schön weit gekommen, aber jetzt brauchen wir mal Information zu den Beschwerden der Patientin, damit wir konkret was sagen können. Sie haben sie doch gerade gesehen?

Dr. Kinet: Ja, genau. Der Patientin geht es immer noch nicht besonders gut. Sie fühlt sich kraftlos, antriebslos, schwach, schafft es kaum die Treppe hoch, wenn sie unten in der Ladenzeile war und bekommt dann Atemnot.

Volum: Ist sie auch blass? Dann vermuten wir eine Anämie. Entweder durch Vitamin B12- oder Folsäuremangel oder aber durch Ulkusblutung, weil sie so viele gerinnungshemmende Medikamente bekommt.

Dr. Kinet: Ja, blass ist sie auch, und ein Magenulkus gibt es in der Anamnese. Aber sie nimmt doch nur ASS 100, oder?

Volum: Mit der Intention der Thrombo-Hemmung nimmt sie nur ASS 100, das stimmt, aber auch der SSRI und die Valproinsäure hemmen die Gerinnung, das addiert sich alles.

Clear: Wir brauchen das Blutbild der Patientin: Wenn es wirklich eine Anämie ist, dann würde eine akute Blutung normochrom auftreten, also mit normalem MCH, die vermutete Mangelanämie hyperchrom, also mit erhöhtem MCH.

Dr. Kinet: Sehr gut! Im Laborbericht stand tatsächlich eine normochrome Anämie. Was schlagen Sie denn vor?

Clear: Gegenfrage: Kennen Sie die kardiovaskulären Diagnosen?

Dr. Kinet: Nur Hypertonie.

Volum: Dann gibt es gar keine Indikation für ASS, das muss sofort abgesetzt werden. Und es wäre natürlich gut, wenn man auch die beiden anderen Auslöser pausieren könnte.

Clear: Der PPI sollte dann erstmal weiter so hoch dosiert werden, bis die Blutung aufgehört hat. Was aber geklärt werden muss, ist die Einnahme. Damit es wirken kann, muss das Omeprazol auf nüchternen Magen eingenommen werden. Wir vermuten, dass die Patientin das bisher nicht richtig macht, weshalb die Dosis so hoch gesetzt und das Sucralfat dazu kombiniert wurde. Wenn sich die akute Situation beruhigt hat, kann Sucralfat vielleicht abgesetzt und der PPI auf 20mg/d reduziert werden.

Volum: Dann ist evtl. auch die Obstipation nicht mehr so stark. A propos hohe Dosis: Uns ist aufgefallen, dass die Paracetamoldosis grenzwertig hoch ist und ein erhebliches Fehlerpotenzial durch die Doppelverordnung besteht. Das erscheint uns gefährlich, auch weil die Valproinsäure zusätzlich lebertoxisch ist. Da sollte wohl die Schmerzmedikation geändert werden.

Dr. Kinet: Die Patientin hat anhaltende Gesichtsschmerzen, und die Diagnostik hat nun gerade ergeben, dass es sich um eine Trigeminusneuralgie handelt.

Clear: Dann wäre Carbamazepin der Valproinsäure vorzuziehen. 90% der Patienten sprechen initial auf 200-400mg/d an, und dann ist der Bedarf an Analgetika hoffentlich auch mindestens geringer.

Dr. Kinet: Gut, die erste Priorität hat also das Absetzen von ASS, die korrekte PPI-Einnahme und die Vermeidung einer Paracetamol-Überdosierung, am besten Verzicht auf die Doppelverordnung. Danach ist die Einstellung der Analgetika- und Co-Analgetika-Therapie dran. Später dann die Reduktion der Ulkustherapie auf das notwendige Maß. Habt ihr noch mehr gefunden?

Volum: Bei den Analgetika ist auch noch wichtig, dass das Paroxetin die Wirkung von Codein herabsetzt. Vielleicht erledigt sich das aber durch die Umstellung. Und das Pioglitazon ist nicht so gut bewertet, da könnte man auf einen Sulfonylharnstoff wechseln, nach Forta-Liste am besten einen der 3. Generation wie Glimepirid. Immerhin hat die Patientin keine Herzinsuffizienz, sonst wäre der Wechsel dringender.

Clear: Und es wäre wichtig, ein paar Laborwerte zu monitorieren. Wenn die Valproinsäure abgesetzt wird, entfällt schon einiges, aber für den ACE-Hemmer ist eine jährliche Prüfung von Na, K und der Nierenfunktion nötig. Dann ist natürlich die Überprüfung der Blutdruck- und Blutzuckereinstellung wichtig und ggf. Anpassung der Therapie.

Dr. Kinet: Ok, das sehe ich auch so. Das Monitoring und die antidiabetische Therapie sparen wir uns für später, aber die Hinweise zum ASS, der PPI-Einnahme und Risiko durch Paracetamol, das geben Sie mal gleich an die Ärzte weiter.

Clear und Volum: Alles klar, machen wir.

 

Zwei Stunden später, in der Mittagspause:

Dr. Kinet: Na, wie war die Resonanz auf die Hinweise?

Volum: Sehr gut, ASS ist gestrichen, beim PPI ein Vermerk, dass es mindestens 30min vor dem Frühstück genommen werden soll, und mit den Analgetika sind sie noch am Überlegen, haben aber zumindest die regelmäßige Paracetamoldosis auf 1x täglich reduziert. Außerdem soll tatsächlich von Valproinsäure auf Carbamazepin gewechselt werden, und dann muss man sehen, was noch an Analgetika benötigt wird.

Clear: Wir konnten auch einen Blick auf die Blutdruck- und –zuckerwerte werfen, die sahen ganz gut aus.

Dr. Kinet (strahlend): Das haben Sie wirklich gut und umfassend analysiert, und deutlich über eine einfache Medikationsanalyse hinaus – prima!

Volum (grinst): Na ja, wir haben auch das Kollegen-Netzwerk um Ideen gebeten. Das hat uns gute Hinweise gegeben.

THE END

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Fallbeispiel Medikationsanalyse: Lösung Teil 2

„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel / Der Lösung 2. Teil

Analyse Lupe(Den Fall und den Beginn der Diskussion zwischen Rena Clear und Distrib Volum finden Sie hier und den ersten Teil der Überlegungen zur Lösung hier.)

Volum: Guten Morgen, Rena, hattest du gestern einen schönen Abend?

Clear: Ja, war ok. Ich war auf einer Fortbildung – aber leider kein Thema, das uns bei unserem Fall hilft, und da es kein Online-Seminar, sondern ein Präsenzvortrag war, war auch kein Platz für individuelle Fragestellungen.

Volum: Tja, dann müssen wir das wohl aus eigener Kraft schaffen. Also ran an den Speck.

Clear: Genau. Damit, was die Patientin haben könnte, waren wir ja durch. Nehmen wir uns doch mal die arzneimittelbezogenen Probleme vor, ja?

Volum: Ja, das hatte ich auch gedacht. Und als Erstes einen Interaktions-Check gemacht. Da ist die Wirkungsabschwächung von Codein durch Paroxetin infolge der CYP2D6-Hemmung zu nennen. Das könnte den zusätzlichen Paracetamolgebrauch erklären. Der ist kritisch, weil die Paracetamoldosis an die Obergrenze stößt, wie die beiden Elisabeths festgestellt haben, und außerdem steckt es in zwei verschiedenen Arzneimitteln, was ein großes Potenzial für Fehler beinhaltet.

Clear: Stimmt. Außerdem gibt es eine additive Blutzuckersenkung durch Pioglitazon und Lisinopril. Die ist natürlich nicht ganz unerwünscht – alles eine Frage der Einstellung.

Volum: Das Blutungsrisiko ist erhöht durch die Kombi ASS und Paroxetin. Das haben die Kollegen Uwe und Werner bemerkt, und das ist bei einem bestehenden Ulkus kritisch.

Clear: Da habe ich außerdem noch gefunden, dass auch Valproinsäure das Blutungsrisiko erhöht, weil es einerseits eine Thrombopenie verursachen kann und andererseits die Konzentrationen an Fibrinogen und Faktor VIII senkt. Wir müssen also nicht „nur“ mit einer Vitamin B12- und Folsäure-Mangel-Anämie, sondern auch mit einer Blutungsanämie rechnen.

Volum: Vielleicht können wir herausbekommen, was die akuten Beschwerden der Patientin sind, das würde sich ja bei entsprechender Ausprägung in Blässe, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Kurzatmigkeit und so zeigen.

Clear: Ja, das wäre gut, wenn wir da mehr wüssten. Die Verordnungskaskade, die die Kollegen Werner und Elisabeth angesprochen haben, ist auch gut nachvollziehbar: Ulkusblutung wegen ASS, Paroxetin und Valproinsäure, daher Omeprazol und Sucralfat, letzteres führt in Kombination mit Codein zur Obstipation, daher das Sennapräparat. Und die Doppelverordnung mit dem Paracetamol hatten wir schon angesprochen. Das ist kritisch für die Leber, vor allem weil die Patientin auch noch Valproinsäure an Bord hat, die auch hepatotoxisch ist. Wie sieht es denn mit den Einnahmezeitpunkten aus?

Volum: Vielleicht nimmt die Patientin das Omeprazol nicht auf nüchternen Magen ein, weshalb es nicht die gewünschte Wirkung zeigt, so hoch dosiert und zudem noch mit Sucralfat kombiniert wird?

Clear: Das sollte auf alle Fälle nachgefragt werden, stimmt. Dann ist mir aufgefallen, dass die antihypertensive Medikation komplett morgens eingenommen wird. Diabetiker haben aber häufig nachts Blutdruckspitzen, weshalb man wenigstens einen Blutdrucksenker auf abends zu verschieben [1].

Volum: Echt? Das habe ich in der Leitlinie gar nicht gefunden, wo steht das denn?

Clear: Na ja, es gibt momentan keine eindeutige Evidenz dafür, darum ist das nicht unter den Hauptempfehlungen, aber im Kapitel 6.3.2 ist es als Vorschlag erwähnt.

Volum: Ach so, darum habe ich es nicht gefunden. Dann bleiben jetzt in der einfachen Medikationsanalyse nach BAK-Grundsatzpapier nur noch die Kontraindikationen nach Alter und Geschlecht. In der Liste ist kein „Priscus-Arzneimittel“ [2], lt. FORTA-Liste [3] ist Pioglitazon allerdings wegen des Ödemrisikos mit ‚C‘ (caution) bewertet, und unter den STOPP-Kriterien [4] finden sich Amlodipin bei Obstipation, hochdosierte PPI für mehr als 8 Wochen und ASS ohne koronare, zerebrale oder periphere vaskuläre Probleme oder pAVK.

Clear: Super recherchiert! Amlodipin und Obstipation – das müssen wir noch bei unserer Verordnungskaskade ergänzen. Und auch wenn das nicht strikt zur einfachen Medikationsanalyse gehört, habe ich schon mal überlegt, welche Laborwerte überprüft werden müssten. Nach DEGAM-Leitlinie [5] wären das wegen Valproinsäure das Blutbild, die Leberwerte, die Elektrolyte und die Gerinnung halbjährlich, und wegen des ACE-Hemmers Na, K, und die Nierenfunktion jährlich. Und Na ist außerdem wichtig wegen des SSRI, dann das wäre bei Hyponatriämie zumindest relativ kontraindiziert und fällt dann auch unter die STOPP-Kriterien.

Volum: Krass, da kommt eine ganze Menge zusammen. Was ist denn jetzt am wichtigsten?

Clear: Am wichtigsten wären mir die akuten Beschwerden, auch weil man darüber am besten mit ihren Ärzten ins Gespräch kommt. Wenn das Anämie-Symptome wären, könnte es entweder eine Blutungs- oder eine Mangelanämie sein. Anzeichen für Leberbeschwerden wären auch wichtig, wegen Paracetamol und Valproinsäure, also bei akuten Problemen Übelkeit, Erbrechen, Unterleibschmerzen, bei chronischen vielleicht ein Ikterus. Bei anhaltenden Reflux- oder Magenproblemen wird der PPI vielleicht falsch eingenommen, wenn die nicht bestehen, sollte die Dosis reduziert werden, und vielleicht ist das Sucralfat dann nicht mehr nötig.

Volum: Gut, und bei den Wirkstoffen ist wohl die hohe Paracetamoldosis kritisch, Pioglitazon ist nicht optimal, und Senna ist doch auch nicht die erste Wahl bei Obstipation, oder?

Clear: Das wären neben ausreichend Flüssigkeit und Ballaststoffen Macrogol, Bisacodyl, Natriumpicosulfat oder Glycerolzäpfchen [6]. Anthrachinone und Lactulose sind 2. Wahl bei chronischer Obstipation, aber auch vertretbar [7]. Wichtiger noch als das Laxans wären mir die Indikationen für ASS und die Schmerztherapie. Gut, dann warten wir jetzt mal ab, ob Dr. Kinet uns noch mehr über die Patientin berichten kann, ich glaube, sie ist gerade bei der Visite.

Volum: Gut, dann bis später.

 

Quellen:

[1] ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases 2013

[2] Holt / Schmiedl / Thürmann: Priscus-Liste

[3] Kuhn-Thiel / Weiß / Wehling: Consensus Validation of the FORTA (“Fit fOR The Aged”) List: a Clinical Tool for Increasing the Appropriateness of Pharmacotherapy in the Elderly. Drugs & Aging, 31, (2):131-140 + Supplement

[4] O’Mahoney et al.: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 (update 2014). Age Ageing 2015;44(2): 213-8 + Supplement

[5] DEGAM-Leitlinie Medikamentenmonitoring (2013, 2015)

[6] Praxiswerkzeug Therapie der Opioid-induzierten Obstipation

[7] S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie, 2011

 

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Fallbeispiel Medikationsanalyse: Lösung Teil 1

„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel / Der Lösung 1. Teil

Analyse Lupe(Den Fall und den Beginn der Diskussion finden Sie hier.)

Volum: Hallo Rena, ich habe schon ein bisschen was herausgefunden, und du?

Clear: Hallo Distrib, ja, ich auch. Das war echt eine gute Idee, zu diesem Fall mal die Kollegen zu fragen. Da sind gute Ideen zusammengekommen, finde ich.

Volum: Auf jeden Fall! Dann setzen wir das Puzzle doch mal zusammen. Ich hatte als Erstes mal die Arzneimittel möglichen Indikationen zugeordnet. Und zwar so:

Diabetes Typ 2 ist schon mal sicher wegen Metformin und Pioglitazon. Schmerzen auch, wegen des Opioids und Paracetamol. Eine kardiologische Erkrankung besteht auch, wegen Amlodipin, Lisinopril und ASS 100. Dann gibt es da noch eine Ulkus– oder Refluxtherapie mit Omeprazol und Sucralfat sowie Obstipationstherapie mit Senna. Omeprazol ist recht hoch dosiert, was möglichst auf einen 8-Wochen-Zeitraum begrenzt sein soll. Unsicher bin ich mir mit dem Antikonvulsivumm Valproinsäure und dem Antidepressivum Paroxetin. Das könnte doch sicher in Kombination mit den Analgetika auch irgendein spezifisches Krankheitsbild sein, oder?

Clear: Ja, da hat Kollegin Barbara doch auf die Fibromyalgie getippt. Das könnte passen, wenn das erstempfohlene, aber anticholinerge Amitriptylin wegen des Alters der Patientin durch Paroxetin ersetzt wurde. Duloxetin hätte als SNRI allerdings die bessere Evidenz und analgetische Wirkung. Und als Antikonvulsivum würde man eher Gabapentin oder Pregabalin erwarten, zudem haben Opioide eine starke Negativ-Empfehlung bei Fibromyalgie [1,2]. Trigeminusneuralgie wäre eine andere Möglichkeit, aber auch da würde man zuerst andere Wirkstoffe erwarten, z.B. Carbamazepin statt Valproinsäure [3]. Da müssen wir uns mit Alternativvorschlägen erstmal zurückhalten.

Volum: Die monatliche Gabe von Vit B12 könnte wegen des PPI oder Metformin nötig sein. Vielleicht sind die aber unverzichtbar bzw. haben trotz des nachfolgenden Vitaminmangels mehr Nutzen als Risiken.

Clear: Dazu kommt noch, dass Valproinsäure einen Folatmangel hervorrufen kann. Darum hat Kollege Werner Recht mit seinem Hinweis, auf Anzeichen einer Anämie zu achten. Im Blutbild würde die sich mit makrozytären, hyperchromen Erythrozyten zeigen, also wäre MCH hoch.

Volum: Können wir denn was über die kardiologische Erkrankung sagen? Hypertonie, Herzinsuffizienz und eine Primär- oder Sekundärprävention von Thromboembolien mit ASS kamen als Vorschläge aus dem Kollegenkreis.

Clear: Tja, so ganz sicher können wir da nicht sein. Nehmen wir mal an, die Verordnungen wären streng nach Leitlinie, könnte es ‚einfach‘ eine Hypertonie sein, dafür ist die Kombination ACE-Hemmer + Calciumkanalblocker bei Diabetes gerne genommen. Amlodipin und andere Calciumkanalblocker sind bei Herzinsuffizienz jedenfalls nur mit Vorsicht einzusetzen, weil sie bei einer Dekompensation lt. Fachinfo die Mortalität erhöhen.

Dann ist da noch das ASS 100. Die Evidenz in der Primärprävention bei Diabetes mellitus ist nicht eindeutig, und angesichts der Ulkuserkrankung (und des SSRI, der das Blutungsrisiko zusätzlich erhöht), sollten wir eher von einer Sekundärprävention bzw. hohem kardiovaskulärem Risiko ausgehen, die das Blutungsrisiko rechtfertigen [4]. Für am wahrscheinlichsten halte ich eine Koronarerkrankung, die die ASS begründet. Dann allerdings sollte auch über ein Statin nachgedacht werden [4].

Volum: Herzinsuffizienz ja oder nein wäre für uns ja schon wichtig zu wissen, weil Pioglitazon bei Herzinsuffizienz nicht gegeben werden sollte und das Laktatazidoserisiko von Metformin dann erhöht ist.

Clear: Das stimmt. Du, ich muss jetzt los. Machen wir morgen weiter? Auf alle Fälle haben wir ja schon mal ein Bild von den Erkrankungen der Patientin: Diabetes, Hypertonie, evtl. KHK, Ulkus / Reflux, Schmerzsyndrom und Obstipation.

Volum: Alles klar, dann bis morgen!

Quellen

[1] Leitlinie „Fibromyalgiesyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie“, 2012

[2] J Ablin et al.: Treatment of Fibromyalgia Syndrome: Recommendations of Recent Evidence-Based Interdisciplinary Guidelines with Special Emphasis on Complementary and Alternative Therapies. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2013, Article ID 485272

[3] S1-Leitlinie Trigeminusneuralgie 2012

[4] ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases, 2013

 

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„Einfache“ Medikationsanalyse am Fallbeispiel

Analyse LupePersonen:

  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

Clear: Guck mal, Distrib. Dr. Kinet hat uns eine Medikationsliste zum Analysieren da gelassen, bevor sie in den Urlaub gefahren ist. Sie sagt, man könne auch an solchen Listen schon viel erkennen, selbst wenn man gar keine weiteren Daten hat. Da steht nur, dass es sich um eine 79-jährige Patientin handelt.

Volum: Lass mal sehen, was haben wir denn alles auf der Liste? Oh, die ist ja nicht gerade kurz:

  • Amlodipin 5 mg 1-0-0
  • ASS 100 mg 1-0-0
  • Codein / Paracetamol 30 / 500 mg nach Bedarf, max. 4x tägl.
  • Lisinopril 5 mg 1-0-0
  • Metformin 1000 mg 1-0-1
  • Omeprazol 40 mg 1-0-0
  • Paracetamol 1000 mg 1-0-1
  • Paroxetin 20 mg 0-0-1
  • Pioglitazon 15 mg 0-1-0
  • Senna-Tabletten 0-0-3
  • Sucralfat 1 g 1-1-1-1
  • Valproinsäure 250 mg 1-0-1
  • Vit. B12 i.m. 1x monatlich

Clear: Hm, wo fangen wir denn da an?

Volum: Ich glaube, ich würde die Liste gerne erstmal sacken lassen und in Ruhe die möglichen Indikationsgebiete raussuchen. Sonst habe ich so gar kein Bild, was da los sein könnte.

Clear: Gute Idee, dann machen wir später mit den Einzelheiten weiter.

Volum: Gut. Bis dann!

Liebe Kolleginnen und Kollegen, können Sie den beiden helfen? Dann freuen wir uns, wenn Sie die Kommentarfunktion unten verwenden und dort Ihre Einschätzung weitergeben. Die Auflösung folgt mit dem nächsten Newsletter.

Mit besten Grüßen,

Dorothee Dartsch

Inzwischen ist auch der weitere Verlauf „aufgedeckt“ worden:

Teil 1: Diskussion über mögliche Indikationen

Teil 2: Diskussion über arzneimittelbezogene Probleme

Teil 3: Pharmazeutische Interventionen

 

Hilfe Polymedikation! Eine erweiterte Medikationsanalyse

…von Dr. Kinet

Personen:

Medikation unter die Lupe nehmen (2)

  • Dr. P. Kinet, für ihre pharmakokinetische Expertise in allen Landen bekannte Apothekerin
  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

 

Clear und Volum betreten das Büro von Dr. Kinet, um einen Fall zu besprechen. Kinet sitzt am Rechner und recherchiert in einer Leitlinie, überall liegen aufgeschlagene Lehrbücher und Papiere herum.

Kinet (freundlich): Guten Morgen, was haben Sie für mich?

Der Fall

Clear (holt tief Luft): Wir haben hier einen ziemlich komplexen Fall von Polymedikation für eine 74-jährige Frau. Sie bekommt:

  • Furosemid 40 mg 1-0-0
  • Salbutamol Dosieraerosol 0,1mg/ED n.B., aktuell fast jeden Tag eine Anwendung
  • Guaifenesin-Sirup 200 mg 1-1-1
  • Omeprazol 20 mg 1-0-0
  • Ranitidin 150 mg 0-0-1
  • Mirtazapin 15 mg 0-0-1
  • Calcium plus Vitamin D 600mg/400 I.E. 1-0-1
  • Letrozol 2,5 mg 0-0-1
  • Hustenbonbons mit Menthol

In ihrer Anamnese finden sich Herzinsuffizienz, chronischer Husten, Refluxerkrankung, Depression, Osteopenie und Brustkrebs. Laborwerte haben wir leider im Moment nicht.

Volum: Sie sagt, besonders der ständige Husten und die Luftnot machten ihr sehr zu schaffen. Und manchmal wacht sie nachts mit diesem typischen Brennen hinter dem Brustbein auf. Mit ihrer Medikation kommt sie aber nach eigener Aussage ganz gut zurecht.

Kinet: Haben Sie denn schon mit der Medikationsanalyse begonnen?

Patienten: Kriterien für potenziellen Nutzen

Volum: Ja klar, die Patientin ist einverstanden und erfüllt ja diverse Kriterien, die sie für eine Medi-Analyse prädestinieren: sie hat 12 Arzneimitteleinnahmen am Tag, mehr als vier chronische Erkrankungen, und unzureichendes Ansprechen auf die Therapie könnte hier auch im Spiel sein. Ein paar Punkte der Analyse sind erledigt, aber an einer Stelle hängen wir fest.

Kinet: Na dann schießen Sie mal los. Was haben Sie denn überprüft – und mit welchen Ergebnissen?

Pharmazeutische AMTS-Prüfung

Clear: Also zunächst mal sind alle Arzneimittel bis auf den Guaifenesin-Sirup verordnet. Den Sirup liefert die Apotheke regelmäßig auf ihre Bestellung hin, während sie die Hustenbonbons immer von ihrem Sohn mitgebracht bekommt.

Kinet (augenzwinkernd): Nett!

Clear: Äh… ja. Und sie nimmt alles schon ziemlich lange so ein, sagt sie, aber der Husten wird immer schlimmer. Bei den Dosierungsintervallen und Einnahmezeitpunkten haben wir nichts zu beanstanden, außer, dass die Dame das Omeprazol mit allen anderen Medikamenten direkt vor dem Frühstück einnimmt. Das ist natürlich nicht im Sinne des Erfinders.

Volum (eifrig): Genau! Wenn die magensaftresistenten Tabletten nicht nüchtern eingenommen werden, bleiben sie so lange im Magen liegen, bis sie sich doch auflösen und der Wirkstoff im Sauren abreagiert. Ganz klar ein pharmakokinetisches Problem.

Kinet: Richtig, das halten wir schon mal fest. Weiter?

Clear: Die Therapietreue scheint ok zu sein –zumindest machte die Patientin nicht den Eindruck, dass sie absichtlich Arzneimittel weglässt. Wir haben sie auch mit der etablierten Adhärenzfrage konfrontiert: „Jeder vergisst mal etwas. Wie oft ist es Ihnen im letzten Monat passiert, dass Sie Ihre Medikamente einzunehmen vergessen haben?“ Sie sagte, sie habe einen sehr geregelten Tagesablauf, morgens und abends würde sie auf jeden Fall immer an die Medikamente denken, weil sie sie in der Küchenschublade habe. (Nebenbei: Ich denke, die Lagerungsbedingungen sind in Ordnung.) Mittags passiert es ihr manchmal, dass sie den Sirup vergisst. Aber das ist ja auch nicht so sehr kritisch. Nur falls sich am Einnahmeschema mal was ändern sollte, sollte das mit bedacht werden.

Kinet: Guter Gedanke!

Clear: Dann haben wir die Interaktionen geprüft: Salbutamol und Furosemid können zusammen eine Hypokaliämie verursachen – das wäre schon wichtig, das mal zu überprüfen. Furosemid, Mirtazapin und Omeprazol haben alle das Risiko der Hyponatriämie. Und Omeprazol und Furosemid zusammen vermindern außerdem die Magnesiumresorption. Also wäre hier insgesamt eine Kontrolle der Elektrolyte inkl. Magnesium gut.

Kinet: Gibt es irgendwas, das eine Hypomagnesiämie bei dieser Patientin besonders kritisch machen würde? Zur Standard-Palette der Labordiagnostik gehört das ja nicht, und da wäre es gut, wenn man begründen kann, warum man diesen Wert braucht.

Clear: Hm… doch: Mit der Osteopenie hat die Patientin ja eine Vorstufe der Osteoporose. Das könnte sich bei Magnesiummangel verschlechtern.

Kinet: Genau, das sollten wir uns auch merken. Weiter?

Volum: Bei den Doppelverordnungen sind wir uns nicht einig. Ich würde sagen da gibt es eine, nämlich Omeprazol und Ranitidin. Das sind doch beides Säureblocker!

Clear (schüttelt den Kopf): Nein, Omeprazol plus Pantoprazol wäre eine Doppelverordnung. Das hier ist nur eine Kombination wie Furosemid und HCT. Nur dass bei den Säureblockern die Kombination ungewöhnlich und zu hinterfragen ist. Stimmt’s?

Kinet: Ja, das stimmt. Genauer gesagt, wäre Omeprazol plus Pantoprazol eine Pseudo-Doppelverordnung. Würde die Patientin zwei Präparate verordnet bekommen, die beide Omeprazol beinhalten, wäre das eine echte Doppelverordnung. Hier haben wir eine Kombination, die gemäß Leitlinie des American College of Gastroenterology aus 2013 in der Tat versucht werden kann, wenn trotz PPI nächtliche Reflux-Symptome auftreten. Es besteht jedoch die Gefahr der Gewöhnung, wenn die Kombination über mehrere Wochen eingenommen wird.

Volum: Wow – wie finden Sie denn bloß immer solche Leitlinien?

Kinet: Das geht meistens ganz schnell. Ich nehme eine ganz normale Suchmaschine und gebe den Namen der Erkrankung und das Wort „Leitlinie“ ein, bzw. „guideline“, wenn ich keine aktuelle Leitlinie auf Deutsch finden kann. Hier haben mich die Begriffe „guideline“ und „GERD“ (für gastroesophageal reflux disease“ im Handumdrehen zu der genannten Leitlinie gebracht. Was fehlt uns denn noch zu unserer Medikationsanalyse?

Volum: Anwendungsprobleme und Darreichungsform haben wir noch nicht genannt. Da haben wir keine Probleme gefunden. Die Darreichungsformen sind in Ordnung – das Schlucken der Tabletten macht der Patientin keine Schwierigkeiten, und mit dem Dosieraerosol kann sie auch erstaunlich gut umgehen. Das haben wir uns zeigen lassen.

Clear: Nebenwirkungen haben wir uns auch in der Fachinfo angesehen. Husten und Luftnot kommen gelegentlich, Depressionen häufig als Nebenwirkungen bei Letrozol vor. Der Punkt, an dem wir nicht weiterkommen, ist die Frage, ob der Husten hier ein Problem ist, das mit OTC-Präparaten behandelt werden kann oder sollte. Und die Patientin nimmt den Guaifenesin-Sirup und die Hustenbonbons ja schon lange, ohne dass der Husten sich bessern würde. Uns erscheinen die Grenzen der Selbstmedikation hier überschritten. Ob der ständige Verzehr von Hustenbonbons bei Reflux so günstig ist, weiß ich auch nicht…

Kinet (zu Volum): Was meinen Sie denn dazu?

Volum: Tja, hm, vielleicht das Letrozol oder eine bislang unerkannte Nebenwirkung von einem der anderen Arzneimittel? Oder vielleicht hängt der Husten mit einer der anderen Erkrankungen zusammen?

Clear (fällt ihm ins Wort): Ja richtig! Husten kann doch ein Symptom der Refluxerkrankung sein, oder?

Kinet: Sehr gut, ihr beiden. Natürlich kann sowas immer eine bislang unerkannte Nebenwirkung sein. Da könnte man z.B. mal bei Eudravigilance nachsehen, ob es dazu schon Spontanberichte gab. Die Pharmakovigilanz-Datenbank ist ja jetzt öffentlich. Aber für wahrscheinlicher halte ich hier auch einen Zusammenhang mit den Grunderkrankungen. Was den Reflux angeht, hatten wir ja schon eine Möglichkeit zur Optimierung: die korrekte Einnahme von Omeprazol. Wie ist denn die aktuelle Dosierung zu beurteilen?

Clear: Laut Fachinfo ist 20mg/d die normale Dosis, kann aber auch auf 40mg/d gesteigert werden. Wenn nach 8 Wochen keine Besserung eingetreten ist, muss man weiter überlegen. Eine pauschale altersbedingte Dosisanpassung ist nicht nötig. Wichtig ist die nüchterne Einnahme, die in unserem Fall nicht gegeben ist. Ich denke, die Patientin sollte das erstmal mit ihren 20mg/d optimieren, bevor die Dosis gesteigert wird.

Kinet: Ganz genau, Frau Clear. Könnte noch eine andere Erkrankung der Patientin mit Husten einhergehen?

Clear: Ja – die Herzinsuffizienz, wenn sie schlecht eingestellt ist.

Volum: Stimmt ja! Dann staut sich das Wasser in der Lunge und bewirkt Husten, vor allem im Liegen. Darum sollten solche Patienten mit höher gelagertem Oberkörper liegen.

Kinet: Jawohl, und Letzteres ist auch gut bei Reflux, um nächtliche Symptome zu vermeiden. Wie beurteilen Sie denn die Herzinsuffizienztherapie?

Clear: Man beginnt mit einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems und nimmt einen Betablocker dazu, falls die Symptome durch die Monotherapie noch nicht kontrolliert sind. Diuretika gibt man dazu, falls Wasserretention auftritt, sonst erstmal nicht. Wenn immer noch Symptome da sind, kommt als nächstes ein Mineralcorticoid-Antagonist wie Spironolacton dazu.

Kinet: Sagt wer?

Clear: Sagt die aktuelle ESC-Leitlinie.

Kinet: Prima. Herr Volum, Sie haben ja mitgeschrieben. Wollen Sie mal kurz zusammenfassen, was wir haben?

Lösungsansätze

Volum: Klar. Also: 1.) Husten und Luftnot sind die zentralen Probleme für die Patientin. Mit ziemlich großer Wahrscheinlichkeit sind sie Anzeichen einer nicht ausreichend therapierten Refluxerkrankung und/oder Herzinsuffizienz. Das heißt beide Therapien sollten umgehend optimiert werden. Für den Reflux wäre das die vorschriftsmäßig nüchterne Einnahme von Pantoprazol 20mg/d. Falls das nicht reicht, könnte die Dosis für 2 Monate verdoppelt werden. Für die Herzinsuffizienz sollte ein ACE-Hemmer angesetzt werden, falls nötig gefolgt von einem Betablocker. Das Diuretikum kann dann vielleicht entfallen, aber dazu müsste man wohl erstmal mehr über die Herzinsuffizienz wissen. 2.) Wir brauchen die Elektrolytwerte einschließlich Magnesium.

Kinet: Das haben Sie sehr schön zusammengefasst. Sie sehen skeptisch aus, Frau Clear. Möchten Sie noch etwas ergänzen?

Clear: Nein, ich überlege nur, ob man wegen des Hustens vielleicht besser erstmal ein Sartan statt des ACE-Hemmers nimmt. Sonst wird vielleicht ein Symptom ‚Husten‘ zum ACE-Hemmer-Husten, und man kann das schlecht auseinanderhalten bzw. übersieht die Wirkung und deutet die Zusammenhänge falsch.

Kinet: Sehr guter Gedanke, den sollten Sie in die Liste der Vorschläge an den Arzt aufnehmen.

Clear: Kann denn das Ranitidin weggelassen werden, wenn das Omeprazol korrekt eingenommen wird?

Kinet: Ich wäre da erstmal vorsichtig, denn gastrointestinale Erosionen können ja zu Blutungen führen, und dann sollte man die Kombitherapie erstmal zumindest für ein paar Tage belassen, bis wir abschätzen können, ob die optimierte PPI-Einnahme sich positiv bemerkbar macht. Wenn die PPI-Dosis verdoppelt werden sollte, könnte man allerdings die abendliche Ranitidingabe durch PPI ersetzen. Neben den Elektrolyten wäre hier übrigens auch das Blutbild gut zu haben, denn daran könnte man erkennen, ob die Patientin akut blutet.

Volum: ich habe noch eine Frage, und zwar: wofür bekommt die Patientin denn das Salbutamol?

Kinet: Das ist eine gute Frage. Frau Clear, haben Sie eine Erklärung dafür?

Clear: Ich denke wegen des Hustens, oder? Vielleicht ist es ja eine COPD. Aber wenn nicht, d.h. wenn der Husten tatsächlich mit den Erkrankungen zusammenhängt und durch die Therapieoptimierung abklingt, könnte Salbutamol doch abgesetzt werden, oder denke ich falsch?

Kinet: Nein, das ist ganz richtig gedacht. Für eine abschließende Beurteilung wissen wir noch nicht genug über den Husten. Auch Sirup und Hustenbonbons sind vermutlich verzichtbar. Aber das Salbutamol loszuwerden, wäre warum erstrebenswert?

Clear: Weil die Patientin Herzinsuffizienz hat und Salbutamol zumindest bei schwerer Ausprägung kontraindiziert wäre.

Volum: Und falls sie einen Betablocker bekommt, könnte es da eine Wirkungsabschwächung geben.

Kinet: Super. Das haben Sie sehr gut analysiert. Ich bin gespannt, ob der Arzt Ihren Vorschlägen folgen wird. Aber denken Sie immer dran: Für die bisherige Therapie kann es gute Gründe geben – Darum seien Sie nicht enttäuscht, wenn nicht alles umgesetzt wird.

Newsletter Nr. 01/2015

 

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Netzwerkpartnerschaften: Unsere Netzwerkpartnerschaften mit den Apothekerkammern Westfalen-Lippe und Hamburg, ADEXA und der Arbeitsgemeinschaft österreichischer Krankenhausapotheker sind verlängert. Als Mitglied eines Netzwerkpartners profitieren Sie z.B. von Rabatten auf unsere Fortbildungsangebote.

 

Interaktionsdatenbanken im Netz: Eine Kurzbeschreibung der Datenbank Epocrates, die in der Basisversion frei zugänglich ist, finden Sie auf unserer Webseite. Epocrates gibt sehr kurzgefasste Interaktionsmeldungen, die sich vor allem zum schnellen Screening eignen.

 

Arzneimitteltherapie bei Senioren: Die Einstufung von Beschwerden als unerwünschte Arzneimittelwirkungen fällt bei Polymedikation besonders schwer. Wertvolle Hilfe zur Optimierung der Therapie bei Senioren bieten Leitlinien, die speziell auf diese Patientengruppe zugeschnitten sind. Eine Sammlung solcher Leitlinienadressen finden Sie ebenfalls hier bei uns auf der Website.

 

Literaturrecherche: Für die Literaturrecherche braucht man zu allererst eine konkrete Fragestellung. Hilfestellung dabei kann die TRIP-Datenbank liefern..

 

Medikationsanalyse und -management: Zwei Veranstaltungen mit der Apothekerkammer Hamburg können Sie nutzen, um ins Medikationsmanagement einzusteigen.

 

Cotrim + ACE-Hemmer = Hyperkaliämie: Die antibiotische Behandlung von ACE-Hemmer-Patienten mit Cotrim kann zu einem pharmakodynamisch additiv erhöhten Serumkalium führen, das Risiko des plötzlichen Herztodes ist dadurch erhöht.

 

Notfallkontrazeption und Körpergewicht: Eine veränderte Pharmakokinetik von Levonorgestrel und Ulipristalacetat verringert möglichweise deren Effektivität und erhöht das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft.

 

Angewandte Pharmakokinetik“ und „Interpretation von Laborparametern: Diese beiden Seminare zu wichtigen Grundlagen der Therapieoptimierung laufen in Kürze wieder, und zwar vom 23.04. bis 20.05.15. Anmeldungen nehmen wir bis Mitte März über das Online-Anmeldeformular oder per E-Mail entgegen.

 

Gut vernetzt und
mit kollegialen Grüßen

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)