Wege aus dem Analgetika-Kopfschmerz

Neue EAN-Leitlinie 2020

Analgetika-Kopfschmerz entsteht durch regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln gegen Kopfschmerz oder Migräne und betrifft in Europa etwa 1–2% der Bevölkerung. In Deutschland sind das mehr als 1 Million Menschen. Die häufigsten Co-Morbiditäten des Analgetika-Kopfschmerzes sind Angststörungen und Depressionen.

Die Diagnose wird anhand von drei Kriterien gestellt (s. Infografik). Die ersten beiden können durch Befragen des Patienten, also auch in der Apotheke erhoben werden. Sind sie erfüllt, sollte der Patient an einen Arzt verwiesen werden, der andere ICHD-(Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen)-3-Diagnosen prüfen kann.

Die Leitlinienempfehlungen im Überblick

Beratung ist als erster Schritt zur Behandlung von Patienten mit Analgetika-Kopfschmerz empfohlen, die Triptane oder nicht-opioide Analgetika in übermäßig häufig anwenden und keine psychiatrischen Co-Morbiditäten haben. (geringe Evidenz, mittelstarke Empfehlung)

Beratung ist als alleinige Maßnahme nicht angemessen, wenn Opioide, Beruhigungsmittel oder Barbiturate übermäßig viel verwendet werden, sowie bei Patienten, die bereits vergeblich versucht haben, den Analgetika-Übergebrauch zu stoppen. Solche Patienten sollen an einen Kopfschmerzspezialisten oder eine spezialisierte Versorgungseinrichtung verwiesen werden. (geringe Evidenz, mittelstarke Empfehlung)

Beratung soll der erste Schritt vor einer Pharmakotherapie sein.

Bei Patienten mit Migräne und Analgetika-Übergebrauch sind Topiramat (cave: nicht für Frauen im gebärfähigen Alter), Botulinumtoxin A oder monoklonale CGRP- oder CGRP-Rezeptor-Antikörper wirksam. (geringe bis moderate Evidenz, schwache Empfehlung)

Andere präventive Migränetherapien, wie Betablocker, Flunarizin oder Amitriptylin können eingesetzt werden, auch wenn ihre Wirksamkeit nicht durch randomisierte kontrollierte Studien (RCT) belegt ist. (geringe Evidenz, schwache Empfehlung)

Beendigung des Übergebrauchs führt bei einem hohen Anteil der Patienten zur Wiederherstellung eines nur episodischen Kopfschmerzmusters. (moderate Evidenz, starke Empfehlung)

Beendigung des Übergebrauchs geht mit einer Verringerung der gesundheitsbezogenen Kosten und einer Verbesserung der Lebensqualität und Co-Morbiditäten (Angeststörungen und Depressionen) einher. (moderate Evidenz, starke Empfehlung)

Eine Therapie zur Dämpfung der typischerweise 2 bis 10 Tage anhaltenden Entzugssymptome (Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie, Schlafstörungen, Ruhelosigkeit, Angst, Nervosität) kann eingesetzt werden. Opioide, Barbiturate und Benzodiazepine sollten während eines stationären Aufenthaltes ausgeschlichen werden, Benzodiazepine vorzugsweise nach Umstellung auf Präparate mit kurzer Halbwertszeit. Entzugssymptome nach Beendigung eines NSAID-Übergebrauchs können durch Migränetherapeutika (z.B. Triptane) behandelt werden und umgekehrt, ohne dass ein Misslingen des Entzugs befürchtet werden muss. Naproxen, Paracetamol, Tizanidin, MCP, Domoperidon, Clonidin und Chlorpromazin wurden erfolgreich in Studien eingesetzt. Celecoxib und Kortikosteroide, scheinen in der Supportivtherapie des Analgetika-Entzugs ohne Wirkung zu sein.(geringe Evidenz, schwache Empfehlung)

Das Risiko eines Rückfalls in den Analgetika-Übergebrauch liegt bei etwa 20-40%, je nach Studie. Ein Tagebuch über Kopfschmerzen und Analgetikaeinnahmen kann hilfreich sein, um dies zu verhindern, aber ggf. auch, um einen Rückfall frühzeitig zu erkennen. Psychotherapie kann versuchsweise ebenfalls präventiv eingesetzt werden.

Quelle:

Diener HC et al.: European Academy of Neurology guideline on the management of
medication-overuse headache
. Eur J Neurol 2020; 27: 1102–1116

Bildnachweis: © Mika / unsplash

Kein Minimum beim Cholesterol

Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Atherosclerosis Society (EAS) haben ihre Dyslipidämie-Leitlinie von 2016 aktualisiert [1].

Unverändert ist das Prinzip der Kopplung von Intensität der Lipidsenkung an das atherosklerotische kardiovaskuläre Risiko (ASCVD). Neben der geänderten Einordnung in die vier Risikogruppen haben sich auch die Behandlungsziele verschärft. Wir geben Ihnen hier eine kurze Zusammenfassung der Neuerungen.

Patienten mit sehr hohem ASCVD-Risiko

Hierunter fällt die Sekundärprävention bei Patienten mit diagnostizierter ASCVD (d.h. konkret: diagnostizierte Plaques, pAVK, stattgehabter Herzinfarkt, Koronarerkrankung, Schlaganfall, TIA oder erfolgte Eingriffe zur Revaskularisierung) oder einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 10% oder mehr sowie die Primärprävention bei Diabetes mellitus mit Endorganschäden, bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR <30ml/min/1,73m²) oder bei Patienten mit familiärer Hypercholesterolämie und relevanten Risikofaktoren. Hinweise zur Berechnung des ASCVD-Risikos finden Sie in einem weiteren Blog.

Bei solchen Patienten soll das LDL-C mindestens halbiert bzw. auf einen Wert unter 55 mg/dl (1.4 mmol/l) gesenkt werden (je nachdem, welcher Wert niedriger ist). Kommt es innerhalb von zwei Jahren zu einem weiteren negativen vaskulären Ereignis, sollte das LDL-C sogar unter 40 mg/dl (1,0 mml/l) liegen

Zielwerte der anderen Risikogruppen

Bei hohem Risiko sollte um mindestens 50 % bzw. auf unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) reduziert werden (der kleinere Wert zählt auch hier). Bei moderatem Risiko wird als obere Grenze für den LDL-C-Wert 100mg/dl (2,6 mmol/l), für ein geringes Risiko 116mg/dl (3 mmol/l) empfohlen.

Medikamentöse Optionen:

Erste Wahl sind Statine in maximal verträglicher Dosis. Die Steigerung erfolgt mit einem Statin plus Ezetimib. Wenn auch das nicht reicht, um die Zielwerte zu erreichen, kann ein PCSK9-Inhibitor dazu gegeben werden.

Tabelle: Erreichbare Lipidänderung durch Statine mono und in Kombination

Therapie LDL-C-Senkung TG-Senkung HDL-C-Anstieg
Intensive Statintherapie (Atorva ab 40, Rosuva ab 20mg/d) ≥ 50% 10-20% 1-10%
Moderate Statintherapie (Atorva bis 20, Rosuva bis 10, Simva 20-40, Prava ab 40, Lova 40, Fluva 80, Pitava ab 2mg/d) 30-50%
Ezetimib 10mg/d 15-22% 8% 3%
Fibrate bis zu 20% 50% bis zu 20%
Cholestyramin (24g/d), Colestipol (20g/d) oder Colesevelam (4,5g/d) 18-25%   kein gesicherter Effekt
PCSK9-Inhibitoren 60% 26% 9%
Omega-3-Fettsäuren kein gesicherter Effekt bis zu 45% kein gesicherter Effekt

Zum Vergleich: nicht-medikamentöse Maßnahmen wie die Vermeidung gesättigter Nahrungsmittel-Fette, Erhöhung des Ballaststoff-Gehalts der Nahrung oder Reduktion des Körpergewichtes senken das LDL-C jeweils um 5-10% (Evidenzlevel A).

Unter einer lipidsenkenden Therapie sollten einige Laborparameter monitoriert werden. Welche das sind und wie auf Werte außerhalb der Referenzbereiche reagiert werden sollte, finden Sie ebenfalls in einem weiteren Blog.

Quelle

[1] 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1):111-188

Bildnachweis: © bluedesign / Fotolia

Colitis ulcerosa: Neue US-Leitlinie 2019

Die American Gastroenterological Association (AGA) hat im Januar eine neue Leitlinie zur Behandlung der gering- bis mäßiggradigen Colitis ulcerosa (CU) [1] herausgegeben. Sie stellt orale und topische 5-Aminosylicylate (5-ASA: Mesalazin, Sulfasalazin, Olsalazin), rektale Kortikosteroide (mit Hydrocortison, Betamethason, Budesonid) und orales Budesonid ins Zentrum, ebenso wie die ein Jahr früher veröffentlichte deutsche Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) [2].

Eine starke Empfehlung („soll“) wird für den Einsatz von 2–3 g/d Mesalazin oder 1,5-3 g/d Olsalazin p.o. bei Patienten mit gering- bis mäßiggradiger CU gegeben. Sie erzielt bessere Ergebnisse als niedrig dosiertes (<2 g/d) Mesalazin und ist besser verträglich als Sulfasalazin. Patienten, die Sulfasalazin bereits als Remissionstherapie erhalten, sowie Patienten mit ausgeprägter arthritischer Symptomatik können bei Sulfasalazin (2–4 g/d) bleiben.

In einer weiteren starken Empfehlung spricht sich die Leitlinie für die rektale Anwendung von Mesalazin aus, wenn Patienten die topische Therapie gegenüber der oralen bevorzugen.

„Kann“-Empfehlungen gibt es für eine ganze Reihe von Situationen und Therapien, z.B.
hochdosiertes Mesalazin (>3 g/d) in Kombination mit rektalem Mesalazin, wenn die oben empfohlene standarddosierte orale 5-ASA-Therapie nicht ausreicht, einmal tägliche Gabe der gesamten oralen Mesalazindosis sowie auch, Kortikosteroide erst einzusetzen, wenn 5-ASA nicht ausreichen oder nicht vertragen werden.

Aufgrund fehlender Evidenz gibt die Leitlinie keine Empfehlung in Richtung Probiotika, Curcumin oder (sofern keine Infektion mit Clostridium difficile vorliegt) die Stuhltransplantation.

Quellen

  • Ko CW et al.: AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2019;156:748–764
  • Kucharzik T et al.: Aktualisierte S3-Leitlinie Colitis ulcerosa der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol 2018; 56: 1087–1169

Bild: © bluedesign / Fotolia.com

Neue Asthmaleitlinie 2017

Ende 2017, zehn Jahre nach der letzten Auflage, ist die Asthmaleitlinie aktualisiert worden, um neuen Erkenntnissen zur Entstehung, zur Diagnostik und zur Therapie des Bronchialasthmas Rechnung zu tragen.

Die verschiedenen Schweregrade werden nun in fünf Stufen untergliedert.

Bei leichtem Asthma (d.h. nicht mehr als 2-3 Episoden mit Asthma-Beschwerden pro Monat = Stufe 1) ist für Erwachsene unverändert ein schnell wirkendes Betamimetikum (SABA) das Mittel der Wahl im Bedarfsfall („Reliever“). Neu ist, dass schon bei dieser Stufe erwogen werden kann, ein sehr niedrig dosiertes inhalatives Kortikosteroid (ICS) als „Controller“ einzusetzen, weil Studien dafür einen langfristigen Nutzen gezeigt haben.

In Stufe 2 ist an erster Stelle unverändert das niedrig dosierte ICS empfohlen, das sehr wirksam ist und in dieser Konzentration keine relevanten systemischen Nebenwirkungen verursacht. Lokalen Nebenwirkungen im Mund muss natürlich durch die korrekte Anwendung des Inhalators sowie Spülen des Mundes oder Essen nach der Inhalation entgegengewirkt werden. Als zweite Wahl (z.B. bei Heiserkeit unter ICS) stehen Leukotrien-Rezeptorantagonisten (LTRA) zur Verfügung.

Für die Stufe 3 wird als Zusatz zum niedrig dosierten ICS ein langwirksames Betamimetikum (LABA) empfohlen, bevor die ICS-Dosis erhöht wird. ICS und LABA sollten als Kombipräparat verwendet werden, um zu verhindern, dass der Patient nur nach der LABA-Inhalation eine spürbare Wirkung feststellt und das vermeintlich nicht oder weniger wirksame ICS weglässt. Alternative ist die Kombination aus ICS und LTRA.

Ab Stufe 3 kann als Reliever statt des SABA auch eine fixe Kombination aus niedrig dosiertem ICS und Formoterol eingesetzt werden.

In der Stufe 4 wird empfohlen, das ICS höher dosiert und weiterhin in Kombination mit einem LABA einzusetzen, und wenn nötig Tiotropium als langwirksames Anticholinergikum (LAMA) dazu zu geben. Alternativ kann die ICS-Dosis weiter erhöht werden.

Ab Stufe 5 handelt es sich um ein schweres Asthma. Hier werden additiv Tiotropium und entweder Omalizumab (bei allergischem Asthma mit erhöhten IgE-Titern) oder monoklonale Antikörper gegen IL-5 (Reslizumab, Mepolizumab, bei Eosinophilie) eingesetzt, ggf. kombiniert mit oralen Kortikosteroiden in so niedriger Dosis wie möglich.

Quelle

S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma, AWMF-Registernummer 020-0, September 2017

Bildnachweis: © hywards / Fotolia

Neue Fibromyalgie-Leitlinie

Gut - Besser - Am BestenFibromyalgie ist eine Erkrankung der Weichgewebe (Muskeln, Binde-, Fettgewebe inkl. der darin enthaltenen kleinen Gefäße und Nervenbahnen). Das Hauptsymptom ist chronischer Muskelschmerz, daneben sind generell erhöhte Schmerzempfindlichkeit, Fatigue, Schlafstörungen und schmerzhafte Triggerpunkte typisch. Zudem kann das Fibromyalgie-Syndrom von Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen und Reizdarmsyndrom begleitet sein.

Die Ursachen sind noch nicht restlos aufgeklärt. Vermutlich liegt eine Störung des schmerzleitenden und -verarbeitenden Systems und eine Verschiebung von Neurotransmitter-Gleichgewichten vor.

Die Aktualisierung der Fibromyalgie-Leitlinie fand zuletzt 2005 statt und war insofern längst überfällig.

Die aktuellen Empfehlungen der EULAR lauten:

PRO:

  • Amitriptylin (niedrig dosiert)
  • Duloxetin oder Milnacipran
  • Tramadol
  • Pregabalin
  • Aerobe Kräfigungsübungen
  • Kognitive Verhaltenstherapie
  • Physikalische Therapie (Akupunktur oder Hydrotherapie)
  • Meditative Therapie (Yoga, Qi-Gong, Tai-chi) und achtsamkeitsbasierte Stress-Reduktion

CONTRA:

  • Wachstumshormone
  • MAO-Hemmer
  • NSAIDs
  • SSRI
  • Biofeedback
  • Capsaicin
  • Chiropraktik
  • Hypnotherapie
  • Massage

Quelle:

GJ MacFarlane et al.: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2016; 0:1–11. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724

Bild: © bluedesign / Fotolia.com

Newsletter Nr. 01/2016

Miteinander für Patientensicherheit

Miteinander weiter so! Netzwerkpartnerschaften bestätigt: Das Campus-Jahr beginnt mit deutlichem Rückenwind: Alle Partner haben mit Nachdruck die Netzwerk-Partnerschaft bestätigt und wir freuen uns auf die weitere Zusammenarbeit, Impulse und den Austausch. Bei Interesse: Lesen Sie auf unserer Website mehr zum Netzwerk und ob das auch für Sie sinnvoll ist.

 

Mit der BAK: E-Learning Seminare für die Weiterbildung anerkannt: Seit diesem Jahr erkennt die BAK E-Learning-Seminare bei Erfüllung der Qualitätskriterien als Elemente der Weiterbildung an. Wir begrüßen den Schritt hin zu mehr Flexibilität und qualitätsgesichertem E-Learning für Apotheker/innen sehr. Das kommende Campus-Seminar ist bereits akkreditiert, die weiteren werden jeweils beantragt.

 

Mit Wechselwirkung: Anmeldungen zum Interaktions-Seminar noch möglich: Der beliebte „Klassiker“ der Campus-Seminare geht in die nächste Runde. Bereits zum 6. Mal wird das moderierte Online-Seminar „Arzneimittelinteraktionen“ nun durchgeführt. Das bewährte Prinzip: Der Fokus liegt neben der verantwortungsvollen und effektiven Einschätzung von Interaktionen darauf, sinnvolle und praktikable Konsequenzen abzuleiten. Aktiv und praxisnah anhand von Fällen – z.B. zur QT-Verlängerung. Der nächste Durchlauf findet vom 07.04. bis 04.05.16 statt; erstmalig BAK-akkreditiert als Bestandteil der Weiterbildung zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie.

 

Mit Empfehlungen: Neue Leitlinie zu Demenzerkrankungen: Präventive Maßnahmen und Empfehlung zur Therapie finden Sie in der neuen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Demenzerkrankungen, vorgestellt von der Fachgesellschaften für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) sowie für Neurologie (DGN). Eine Kurzzusammenfassung lesen Sie in unserem Blogartikel.

 

Mit Blick auf die Flüchtlinge: Kurzinformationen für Patienten – in 7 Sprachen online: Auch für die Beratung in der Apotheke nützlich, bieten die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung Kurzinformationen für Patienten zu verschiedenen Themen zum Herunterladen an, darunter auch Arzneimittel und Impfungen. Hier finden sich z.B. Hinweise zu Antibiotika, AMTS, Multimedikation und Opioid-Therapie. Die Handblätter werden auch in Englisch, Französisch, Spanisch, Arabisch, Türkisch und Russisch angeboten.

 

Mit Hoffnung… auf den Frühling
grüßen wir quer durchs Land und über Ländergrenzen hinweg

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

Bildnachweis: © tai111 / Fotolia.com

Neue Leitlinie zu Demenzerkrankungen

Die AbkürzungVorgestern, am 27. Januar 2016,  stellten die Fachgesellschaften für Psychiatrie und Psychotherapie,  Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) sowie für Neurologie (DGN) die neue S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Demenzerkrankungen vor.

Die Leitlinie hebt den Stellenwert psychosozialer Interventionen hervor. Zwar ist die Evidenzlage aus methodischen Gründen weniger dicht als für die Pharmakotherapie, psychosoziale Maßnahmen hätten jedoch den Vorteil breit gefächerter Ansätze und Ziele.

Als wichtigste präventive Maßnahmen gilt die adäquate Behandlung von Erkrankungen, die das Risiko vaskulärer Demenzen erhöhen, wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas und Rauchen. Die Leitlinie spricht sich darüber hinaus für einen aktiven Lebensstil mit ausgewogener (z.B. mediterraner) Ernährung, körperlicher Bewegung sowie sozialer und geistiger Aktivität aus. Dagegen werden weder Gingko-Präparate noch eine Hormontherapie zur Prävention einer Demenz empfohlen.

Anders die Empfehlung zu Gingko in der therapeutischen Situation: Wegen neuer Hinweise für die Wirksamkeit bei Patienten mit leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz oder vaskulärer Demenz kann sein Einsatz zur Behandlung dieser Patienten mit dem Ziel einer Kognitionsverbesserung erwogen werden. Wichtig erscheint das Erreichen einer ausreichend hohen Dosis von 240 mg täglich.

Außerdem werden Acetylcholinesterasehemmer nun auch für den langfristigen Einsatz sowie Memantin bei moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz zur Verbesserung der Kognition und Alltagsfunktion empfohlen.

Bild: © beermedia.de / Fotolia.de

Leitlinie zum langfristigen Opioideinsatz aktualisiert

Gut - Besser - Am Besten

Die im September 2014 abgeschlossene aktualisierte und im Januar 2015 redaktionell überarbeitete Fassung der S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (CNTS) steht hier als pdf bereit:

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/145-003l_S3_LONTS_2015-01.pdf

An der unter Federführung der Deutschen Schmerzgesellschaft entwickelten Leitlinie waren 26 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und zwei Patientenselbsthilfeorganisationen beteiligt. Abschließend begutachteten die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, die Österreichische Schmerzgesellschaft und die Schweizer Gesellschaft zum Studium des Schmerzes die Empfehlungen.

Als Gründe für die Überarbeitung werden neben nationalen und internationalen Kontroversen über Indikationen, Nutzen und Risiken einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika beim CNTS auch Anhaltspunkte aus deutschen Krankenkassendaten für die folgenden Formen von Fehlversorgung genannt

  • Anstieg von Einzel- und Langzeitverordnungen (def. als > 3 Monate) von opioidhaltigen Analgetika bei  Patienten mit chronischem CNTS in den letzten Jahren
  • mögliche Fehlversorgung mit starken opioidhaltigen Analgetika beim Fibromyalgiesyndrom und somatoformen Schmerzstörungen
  • Unterversorgung von Patienten/Patientinnen mit Untergruppen von CNTS, welche prinzipiell opioidsensitiv sind, z. B. neuropathische Schmerzen, mit opioidhaltigen Analgetika

Mögliche Indikationen für Opioide bei CNTS

  • Diabetische Polyneuropathie (starke Empfehlung)
  • Postzosterneuralgie (offene Empfehlung)
  • Andere neuropathische Schmerzsyndrome: Phantomschmerz, Rückenmarksverletzung, Schmerzhafte Radikulopathie, Polyneuropathie anderer Ätiologie als Diabetes oder Zosterinfektion (offene Empfehlung)
  • Chronischer Arthroseschmerz (offene Empfehlung)
  • Chronischer Rückenschmerz (offene Empfehlung)
  • Rheumatoide Arthritis (Therapiedauer befristet auf 6 Wochen; offene Empfehlung)

In diesen Indikationen können Opioide als eine (von mehreren) Therapieoptionen für eine Dauer von 4-12 Wochen angeboten werden, wenn nicht anders angegeben. In diesen Fällen kann die Therapie bei Patienten, die eine klinisch relevante Reduktion von Schmerzen und/oder körperlichem Beeinträchtigungserleben bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen berichten, als Langzeittherapie weitergeführt werden.

Eine alleinige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika soll bei chronischen CNTS nicht  durchgeführt, sondern durch Selbsthilfeangebote und physikalische, physiotherapeutische, psychotherapeutische Verfahren, Patientenedukation und/oder Lebensstilmodifikation ergänzt werden.

Für alle anderen Formen von CNTS erlaubt die Evidenzlage keine postitive oder negative Empfehlung, individuelle Therapieversuche können unternommen werden. Als Ausnahme davon gelten die folgenden…

Kontraindikationen

  • Primäre Kopfschmerzen
  • Schmerzen bei funktionellen/somatoformen Störungen
  • Fibromyalgiesyndrom
  • Chronischer Schmerz als (Leit-)symptom psychischer Störungen (z.B. Depression, anhaltende somatoforme Schmerzstörung, generalisierte Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung)
  • Chronische Pankreatitis
  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
  • nicht-verantwortungsvoller Gebrauch opioidhaltiger Analgetika
  • schwere affektive Störung und/oder Suizidalität

Praktische Aspekte

In der Therapie mit Opioiden sollen Präparate mit retardierter Galenik bzw. langer  Wirkdauer nach einem festen Zeitplan beginnend in niedriger Dosierung und unter  schrittweiser Steigerung eingesetzt werden.

Zur Dosisfindung können – nur während der Einstellungsphase – nicht-retardierte opioidhaltige Analgetika als Bedarfsmedikation eingesetzt werden. In der Dauertherapie soll eine solche Bedarfsmedikation mit Opioiden vermieden werden.

Eine Dosis von > 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent soll nur in Ausnahmefällen überschritten werden. Zuvor sind die Indikation zu hinterfragen, andere Therapieoptionen und mögliche missbräuchliche Verwendung der rezeptierten Medikamente zu prüfen.

Als Begleittherapie soll eine Obstipationsprophylaxe und kann eine antiemetische Therapie eingesetzt werden. Zur Obstipationsprophylaxe steht ein Praxiswerkzeug der DGSS zur Verfügung.

Bei einer Toleranzentwicklung kann eine Dosiserhöhung, ein Opioidwechsel oder ein Opioidentzug durchgeführt werden.

Wenn in der Einstellungsphase (maximal 12 Wochen) die individuellen Therapieziele nicht erreicht oder nicht ausreichend therapiebare bzw. nicht tolerierbare Nebenwirkungen auftreten, soll die Therapie mit opioidhaltigen Analgetika schrittweise beendet werden. Gleiches gilt, wenn zu einem späteren Zeitpunkt die Ziele nicht mehr erreicht werden.

Das Weiterbestehen der Indikation kann nach sechs Monaten der Therapie durch Dosisreduktion oder Auslassversuch überprüft werden.

Neue Adipositas-Leitlinie

Die interdisziplinäre S3-Leitlinie zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ sieht vor:

Gut - Besser - Am BestenIndikationen zur antiadipösen Therapie sind:

  • BMI>30 oder
  • BMI zwischen 25 und 30 bei gleichzeitigem Vorliegen übergewichtsbedingter Gesundheitsstörungen (z. B. Hypertonie, T2DM), einer abdominalen Adipositas, von Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden, oder eines hohen psychosozialen Leidensdrucks.

Kontraindikationen: konsumierende Erkrankung, Schwangerschaft

Therapieziele: langfristige Senkung des Körpergewichts verbunden mit einer Verbesserung Adipositas-assoziierter Risikofaktoren, Reduzierung von Adipositas-assoziierten Krankheiten, Verminderung des Risikos für vorzeitige Sterblichkeit, Arbeitsunfähigkeit und vorzeitiger Berentung sowie Steigerung der Lebensqualität – angepasst an individuelle Bedingungen.

Therapie:

  • Basisprogramm mit Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie (für alle Patienten)
  • adjuvante medikamentöse Therapie mit dem gastrointestinalen Lipasehemmer Orlistat bei Gewichtsabnahme von weniger als 5 % des Ausgangsgewichts oder erneuter Gewichtszunahme innerhalb von sechs Monaten unter Basistherapie.
  • chirurgische Therapie bei extremer Adipositas und Versagen der o.g. Therapiestrategien.

Von Amphetaminen, Diuretika, HCG, Testosteron, Thyroxin und Wachstumshormonen wird wegen erheblicher Nebenwirkungen, von Medizinprodukten und Nahrungsergänzungsmitteln zur Gewichtsreduktion wegen fehlendem Wirksamkeitsnahcweis mit „starkem Konsens“ und „Empfehlungsgrad A“ explizit abgeraten.

Erstellt wurde die Leitlinie von der Deutschen Adipositasgesellschaft, der Deutschen Diabetesgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Ernährung und der Deutschen Gesellschaft für Ernhährungsmedizin im April 2014.

Neue Asthma-Leitlinie

Die Fachgesellschaften European Respiratory Society (ERS) und American Thoracic Society (ATS) haben kürzlich neue Leitlinienempfehlungen zur Definition, Diagnostik und Therapie des schweren Asthmas herausgegeben.

Schweres Asthma liegt gemäß dieser Leitlinie vor, wenn die Asthmadiagnose gesichert ist, Co-Morbiditäten adäquat behandelt werden und die Asthmasymptomatik nur durch hoch dosierte inhalative Corticoide (ICS) in Kombination mit einem zweiten Controller und/oder systemischen Corticoiden kontrolliert werden kann oder trotz dieser Behandlung unkontrolliert bleibt.

Als hohe ICS-Dosis (für Erwachsene) gibt die Leitlinie z.B. eine Dosis von mehr als 2000µg Beclomethasondipropionat als FCKW-getriebenes Dosieraerosol oder Pulverinhalator bzw. mehr als 1000µg Beclomethasondipropionat als Tetrafluorethan(=HFA134a)- getriebenes Dosieraerosol.

Die Leitlinie enthält einige Empfehlungen zum Einsatz von sehr spezifischer Diagnostik als Basis für Therapieentscheidungen, z.B. die Zahl eosinophiler Granulozyten im Sputum oder abgeatmetes NO, und zur Therapie mit Anti-IgE-Antikörpern, Methotrexat, Makroliden und Antimykotika.

Quelle:

Chung KF et al.: International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343–373