Liebe Kollegin, lieber Kollege, machen Sie sich gerade fit, um die COVID19-Impfung in der Apotheke zu etablieren? Haben Sie Lust, sich in einer ca. 10-minütigen interaktiven Lerneinheit mit dem Aufklärungs- und Anamnesegespräch vertraut zu machen?
Dann haben wir hier was für Sie: Einen Dialog zwischen Apotheker*in und Patient*in entlang des aktuellen RKI-Anamnesebogens, in dessen Verlauf Sie selbst aktiv werden: Sieben MC-Fragen zum Gehörten oder zu Aspekten, die Sie z.B. aus den Modulen der Bundesapothekerkammer-Schulung kennen, geben Ihnen die Gelegenheit festzustellen, ob Sie z.B. wissen,
wann Sie die zu impfende Person selbst impfen dürfen
wonach Sie den Impfstoff auswählen
über welche Impfreaktionen Sie aufklären sollten
woran Sie eine allergische Reaktion erkennen
welche Maßnahmen bei Personen mit erhöhter Blutungsneigung zu ergreifen sind
Weiter geht es immer dann, wenn Sie die Haken richtig gesetzt haben. Sie können sich die richtigen Lösungen aber auch anzeigen lassen. Klicken Sie Pause, wenn Sie ein Bild länger sehen möchten. Viel Spaß!
Wir haben dieses Format hier erstmals ausprobiert und freuen uns, wenn Sie uns über das Kommentarfeld unten Ihre Meinung mitteilen. Wie hat es Ihnen gefallen? Wie hilfreich ist ein solches interaktives Format, um Neues zu erfahren und für sich festzustellen, ob man es sich eingeprägt hat? Mit welchen weiteren klinisch-pharmazeutischen Themen könnten wir Sie in dieser Form unterstützen?
Unsere anderen Fort- und Weiterbildungsangebote auf dem Feld der klinischen Pharmazie finden Sie hier.
Wenn diese Informationen für Sie nützlich sind, sind sie es vielleicht auch für Ihre Kolleg*innen. Teilen Sie sie doch einfach.
In diesem Jahr wird unser Campus 10 Jahre alt – das wollen wir gerne mit Ihnen feiern: den Apothekerinnen und Apothekern in öffentlichen und Krankenhausapotheken und überall sonst, wo man Kompetenz in Klinischer Pharmazie benötigt. Und auch Ärztinnen und Ärzte sowie Naturwissenschaftler, die sich mit der patientenorientierten Optimierung von Arzneimitteltherapien beschäftigen, sind sehr herzlich willkommen.
I. Unser Gründungsdatum war der 5. April 2012. Alle, die auch an einem 5. April Geburtstag haben, sind in diesem Jahr 2022 eingeladen, ein Seminar gratis zu besuchen.
II. Wir werden 10. Alle, die als Paket zehn Seminare in diesem Jahr 2022 buchen (für sich selbst, Kolleginnen und Kollegen, zu beliebig vielen unserer Seminarthemen), bekommen zwei davon geschenkt.
Öffnen Sie doch gleich unseren Kalender und melden Sie sich an. (Schreiben Sie für die Geburtstagsrabatte einfach eine entsprechende Notiz in das Kommentarfeld, wir melden uns dann für die Details.)
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Altersabhängige Blutdruckziele: Welche Ziele eine Therapie anstreben sollte, ist in Leitlinien beschrieben, so auch für den Blutdruck. Mit neuen Erkenntnissen können sich die Ziele ändern. Das sollte bei der Medikationsanalyse berücksichtigt werden. Wo liegen die Blutdruckziele für Patienten im höheren Alter? Die Antwort finden Sie in unserem Blog.
Bisphosphonate im Vergleich: Die in Deutschland gebräuchlichen Bisphosphonate werden bei Osteoporose und in onkologischen Indikationen eingesetzt. Aber sie sind nicht alle gleich. Wo sind die Unterschiede in den Indikationen, Dosierungen, Applikationswegen, Bedeutung der Nierenfunktion und Wechselwirkungen? Auf unserer Website haben wir eine tabellarische Übersicht erstellt.
Altersgruppen-Seminar 2022 akkreditiert für den Fachapotheker. Das moderierte Online-Seminar „Arzneimitteltherapie für Patienten besonderer Altersgruppen“ ist auch für 2022 von der Bundesapothekerkammer für die Weiterbildung akkreditiert worden: in der Weiterbildung „Medikationsmanagement im Krankenhaus“ und zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie. Start: 06. Januar 2022. Melden Sie sich schnell noch an.
Kreatinkinase: Anstieg unter Statinen: Statine stehen in dem Ruf, Muskelbeschwerden und Muskelschäden hervorzurufen. Typischer Marker für diese unerwünschte Wirkung ist ein Anstieg der Kreatinkinase (CK). Wie ist ein solcher Anstieg einzuschätzen, wie sollte das weitere Vorgehen sein, wenn er sich auf dem Laborbericht eines Patienten abzeichnet? Eine Zusammenfassung zum Vorgehen finden Sie im Blog.
Masterstudiengang Arzneimitteltherapiesicherheit: Die Universitäten Bonn, Heidelberg und Tübingen führen einen neuen weiterbildenden Masterstudiengang ein. Wir freuen uns, sie dabei mit unserer Online-Expertise zu unterstützen. Als Partner mit 10 Jahren Erfahrung mit verschiedenen Online-, Blended- und Präsenzformaten, die in unseren Seminaren, Case Trainings und Workshops zum Einsatz kommen, sind wir zunächst mit der Entwicklung eines Mantelkonzepts für die innere Struktur der verschiedenen Module beauftragt.
Masterstudium „Clinical Pharmacy Practice“: Nach wie vor steht unsere Kooperation mit der RGU, in deren Rahmen die Zertifikatstufe mit unseren Veranstaltungen abgedeckt werden kann. Wer für die Anmeldung in Aberdeen zu spät ist, den Sprachtest noch nicht abgelegt hat oder ohnehin auf Deutsch beginnen will, kann im nächsten Jahr durchstarten. Alle Infos auf unserer Website.
Seminartermine 2022: Es ist soweit – bestücken Sie Ihren Kalender mit den Seminaren des nächsten Jahres. Die Akkreditierung in der Fortbildung wird wie gehabt für alle mit bis zu 26 Punkten und in der Weiterbildung für die Seminare „Altersgruppen“, „Interaktionen“ und „Literaturrecherche“ beantragt.
Campus-Jubiläum! Im kommenden Jahr wird unser Campus 10 Jahre alt. Wir feiern das mit Geburtstagsgeschenken an Sie: Info-Nuggets, Online-Fachdiskussionen und noch einige Überraschungen mehr. Behalten Sie unsere Website und die Newsletter im Blick.
Danke! Viele von Ihnen haben trotz erhöhter Arbeitsbelastung durch die Pandemie in diesem Jahr unsere Seminare besucht. Ihre Begeisterung und Ihr Einsatz verdienen allerhöchste Anerkennung. Es ist unserem Campus-Team eine Freude gewesen, Sie auf dem Weg zu mehr Kompetenz zu begleiten. Danke, dass Sie an Bord waren.
Wir wünschen allen Kolleginnen und Kollegen mehr denn je erholsame Weihnachtstage, gute Gesundheit und frische Kraft am Jahresbeginn. Auf Wiedersehen in 2022!
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik) mit dem
Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie) Campus-Team
Details zu allen Themen auf unserer Website. Die hellblau hervorgehobenen Begriffe sind mit den entsprechenden Internetseiten verlinkt.
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Die Universitäten Bonn, Heidelberg und Tübingen führen unter der Leitung der Fachgruppe Pharmazie der Universität Bonn einen viersemestrigen, weiterbildenden, berufsgruppenübergreifenden Masterstudiengang ein.
Wir freuen uns, sie dabei mit unserer Online-Expertise zu unterstützen (s. Pressemitteilung).
Das Curriculum wurde in einem Vorläufer-Projekt auf der Basis einer Bedarfsanalyse erarbeitet. Der Abschlussbericht kann beim BMG herunter geladen werden, das die Entwicklung des Curriculums wie auch die anstehende Einrichtung des Studiengangs finanziell unterstützt.
Der interprofessionelle Studiengang Arzneimitteltherapiesicherheit beginnt im Wintersemester 2022/23 und kann berufsbegleitend absolviert werden. Er ist also für alle direkt und indirekt an der Arzneimitteltherapie beteiligten Berufsgruppen mit einem Bachelor- oder Staatsexamensabschluss offen: beispielsweise Apotheker*innen, Ärzt*innen, Pflegekräfte, Medizininformatiker*innen. Um das Studium berufsbegleitend studierbar zu machen, haben wir uns bereits in der Planungsphase für einen großen Anteil an Online-Lehrveranstaltungen entschieden.
Als Partner mit 10 Jahren Erfahrung mit verschiedenen Online-, Blended- und Präsenzformaten, die in unseren Seminaren, Case Trainings und Workshops zum Einsatz kommen, sind wir zunächst mit der Entwicklung eines Mantelkonzepts für die innere Struktur der verschiedenen Module beauftragt.
Wir freuen uns auf die Zusammenarbeit!
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Die sechs in Deutschland gebräuchlichen Bisphosphonate werden zur Prävention und Therapie der Osteoporose, zur Vermeidung von Knochenkomplikationen bei bestimmten Krebserkrankungen und zur Therapie der tumorinduzierten Hyperkalzämie eingesetzt. Aber sie sind nicht alle gleich. Wo sind die Unterschiede in den Indikationen, Dosierungen, Applikationswegen, Bedeutung der Nierenfunktion und Wechselwirkungen?
Die folgende Tabelle zeigt die Bisphosphonate im Vergleich auf der Grundlage der aktuellen Fachinformationen.
Teil 1:
Teil 2:
Was ist noch zu bedenken?
Vor Therapiebeginn sollte die Zahngesundheit überprüft werden: schlechte Mundhygiene, Parodontitis, und schlecht angepasster Zahnersatz sollten vermieden bzw. behandelt werden, anstehende invasive zahnärztliche Eingriffe vor der Therapie abgeschlossen sein, um das Risiko einer Kiefernekrose zu minimieren.
Die Kombination von zwei oder mehr Bisphosphonaten ist kontraindiziert.
Bei p.o.-Anwendung: Tabletten früh morgens im Ganzen mit einem großen Glas Leitungswasser schlucken. Danach für die angegebene Zeit (30-60 Min.) in aufrechter Position bleiben, um eine Ösophagitis zu vermeiden. Die Einhaltung des Abstands zum Frühstück ist wichtig, um eine ausreichende Bioverfügbarkeit zu erzielen.
Die Komplexbildung mit mehrwertigen Kationen ist nicht nur bei p.o.-Anwendung relevant: Bei der i.v.-Gabe muss eine Mischung mit Parenteralia vermieden werden, die mehrwertige Kationen enthalten, damit es nicht zu Inkompatibilitäten kommt.
Bisphosphonate senken den Kalziumspiegel. In der Regel sind daher Substitution von Kalzium und Vitamin D sowie Monitoring nötig. Symptome sind Parästhesien an Händen, Füßen und im Bereich des Mundes, übersteigerte muskuläre Erregbarkeit, im Extremfall als Krampf mit Spasmen der Hände und Füße (Pfötchen-, Spitzfußstellung) auftretend (Tetanie), Verlängerung der QT-Zeit ist möglich.
Bisphosphonate werden zum größten Teil renal eliminiert und haben ein nephrotoxisches Potenzial (v.a. Zoledronsäure). Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist in einigen Fällen eine Dosisreduktion nötig, unterhalb einer Kreatinin-Clearance von 30 oder 35 ml/min sollen Bisphosphonate nicht mehr angewendet werden (Ausnahme Clodronsäure: 10ml/min). Falls bei der Medikationsanalyse in der Apotheke Bisphosphonat-Verordnungen für Patienten mit geringerer Kreatinin-Clearance auffallen: Der Kontraindikation liegt im Fall von Alendron-, Ibandronsäure, ein Datenmangel zugrunde. Sie sollte allenfalls in Einzelfällen nach einer individuellen Nutzen-Risiko-Analyse auf der Basis von Knochendichtemessungen und möglichst einer Knochenbiopsie [1,2] übergangen werden. Zoledron- und Pamidronsäure sind dagegen wegen des erhöhten Risikos eines Nierenversagens kontraindiziert. Diese Kontraindikation kann im Fall der Pamidronsäure bei lebensbedrohlicher tumorinduzierter Hyperkalzämie übergangen werden.
In der Osteoporose-Prävention und -Therapie werden Bisphosphonate in der Regel über einen Zeitraum von 3-5 Jahren angewandt. Danach sollte anhand der Frakturrisikos über eine weitere Anwendung entschieden werden. [3]
Die Therapie der Osteoporose ist v.a. in der Geriatrie anzutreffen. Um diese Patientengruppe geht es in unserem Online-Seminar „Arzneimitteltherapie bei besonderen Altersgruppen„. Welche pharmakokinetischen und funktionellen Unterschiede sind zu beachten? Wie findet man das passende Arzneimittel, die passende Dosierung? Der nächste Lauf beginnt voraussichtlich im Januar 2023.
Details zum Ablauf unserer Seminare, was sie von den gewöhnlichen Live-Online-Veranstaltungen unterscheidet und was sie kosten, finden Sie auf unserer Angebotsseite. Melden Sie sich hier an.
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Statine stehen in dem Ruf, Muskelbeschwerden und Muskelschäden hervorzurufen, seit Cerivastatin vor ca. 20 Jahren wegen etlicher z.T. tödlicher Fälle von Myotoxizität traurige Berühmtheit erlangte. Typischer Marker für diese unerwünschte Wirkung ist ein Anstieg der Kreatinkinase (CK). Wie ist ein solcher Anstieg einzuschätzen, wie sollte das weitere Vorgehen sein, wenn er sich auf dem Laborbericht eines Patienten abzeichnet?
Da die CK-Konzentration von der Muskelmasse abhängt, zeigt sich, wie auch für das Kreatinin, eine Abhängigkeit von Alter und Geschlecht. Der Referenzbereich für Männer ist daher höher als der für Frauen, und im höheren Alter können bereits geringfügigere Anstiege eine stärkere Schädigung anzeigen.
Die Muskelbeschwerden reichen von Muskelschwäche (Myasthenie) über Myalgien und Myopathien bis zur Rhabdomyolyse (s. Tabelle „Statin-assoziierte Myopathie)
Die meisten Anstiege der CK beruhen auf körperlicher Aktivität und erfordern keine weitergehende Diagnostik. Auch eine Hypothyreose kann die CK steigen lassen. Weitere Laborwerte, die dann erhoben werden sollten, sind neben TSH auch Werte für Niere und Leber, sowie Calcium, Phosphat, Magnesium und Vitamin D.
Wenn dem Anstieg allerdings der Beginn oder die Veränderung einer Arzneimitteltherapie, z.B. mit einem Statin, voranging, sollte man bei der Medikationsanalyse in der Apotheke auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf die Muskulatur im Blick haben.
Klagt ein Patient unter einer Statintherapie über symmetrische Muskelbeschwerden (Schwäche, Empfindlichkeit, Schmerzen) in den langen Muskeln v.a. der Oberschenkel, sollte die CK bestimmt werden. Liegt sie unterhalb 4xULN und sind die Beschwerden tolerabel, besteht die Chance, dass die Beschwerden unter der Therapie verschwinden, die dann problemlos fortgesetzt werden kann. Bei stärkeren Symptomen sollte das Statin pausiert werden.
Bei intolerablen Beschwerden oder einer CK zwischen 4 und 10xULN (Grad 3) sollte das Statin direkt pausiert werden. Normalisieren sich CK und Symptomatik binnen 4-6 Wochen kann dasselbe Statin nochmals in niedrigerer Dosis oder ein anderes Statin (vorzugsweise Atorva- oder Rosuvastatin) angesetzt werden. Äquivalenzdosistabellen finden sich auf der Seiten der Arzneimittelkommission deutscher Apotheker.
Tritt Grad 4 auf, muss das Statin ebenfalls abgesetzt und die Nierenfunktion überprüft werden. Ein Re-Challenge mit einem niedrig dosierten oder anderen Statin ist nach Abklingen der Myotoxizität möglich. Ab Grad 5 ist eine Krankenhauseinweisung erforderlich, da eine Dialyse notwendig werden kann.
Für Patienten, die ein Statin nicht vertragen oder sich auch auf eine niedrigdosierte Statintherapie nicht mehr einlassen, sind Ezetimib, Bempedoinsäure oder PCSK9-Inhibitoren mögliche Alternativen.
Neben den Statinen gibt es weitere medikamentöse Auslöser erhöhter CK-Werte, die auch nicht vergessen werden sollten: z.B. Fibrate, systemische Retinoide, BRAF-Inhibitoren, PD-L1-Inhibitoren, Clarithromycin, Azithromycin, Hydroxychloroquin, Colchicin, nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren, bestimmte Antipsychotika (Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Asenapin).
Welche Werte passen ins Bild? Wann darf ein Wert ignoriert werden, wann ist eine Intervention erforderlich? Wie erklärt man Patienten die Laborwerte und ihre Bedeutung? Um diese Fragen geht es in unserem Seminar „Interpretation von Laborwerten„. Der nächste Lauf beginnt voraussichtlich im Februar 2023. Sind die Beschwerden die Folge einer Arzneimitteltherapie? Wann soll ein potenzieller Auslöser pausiert werden und welche Alternativen gibt es? Diese Fragen werden in unserem Seminar „Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Pharmakovigilanz“ behandelt, das am 29. September 2022 wieder startet.
Details zum Ablauf unserer Seminare, was sie von den gewöhnlichen Live-Online-Veranstaltungen unterscheidet und was sie kosten, finden Sie auf unserer Angebotsseite. Melden Sie sich hier an.
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Welche Ziele eine Therapie anstreben sollte, ist in Leitlinien beschrieben, so auch für den Blutdruck. Mit neuen Studien und neuen Erkenntnissen können diese Ziele sich immer mal wieder ändern – und damit auch die ärztlichen Verordnungen. Das sollte bei der Medikationsanalyse in der Apotheke berücksichtigt werden. Wo liegen die aktuellen Blutdruckziele speziell für Patienten im höheren Lebensalter?
Die aktuelle 2021 ESC Guideline on cardiovascular disease prevention in clinical practice [1] empfiehlt zunächst pauschal einen systolischen Blutdruck (SBD) von <140/90 mmHg. Dieses Ziel soll an das Alter und spezifische Begleiterkrankungen adaptiert werden:
Erwachsene unter 70 Jahren: SBD ultimativ bei 120 – 130 mmHg
Patienten über 70: SBD <130 mmHg, sofern das vertragen wird, sonst <140 mmHg
Alle Patienten: Ziel für den diastolischen Blutdruck <80 mmHg
Damit werden die Ziele der älteren Hypertonie-Leitlinie [2] im wesentlichen bestätigt.
Dieses Ziel soll initial mit einer Zweierkombination angestrebt werden [1,2], die einen RAS-Blocker (ACE-Inhibitor oder AT-Rezeptorblocker) und einen Kalziumkanalblocker oder ein Diuretikum enthält, aber die Kombinationen eines dieser Wirkstoffe mit einem Betablocker ist auch möglich (insbesondere bei Herzinsuffizienz, Angina pectoris, post-Herzinfarkt, Vorhofflimmern oder bei geplanter Schwangerschaft). Die erste Intensivierungsstufe ist eine Dreierkombination dieser Wirkstoffe.
In Reserve befinden sich zur weiteren Eskalation Schleifen- und kaliumsparende Diuretika sowie Alphablocker und Clonidin.
Internationaler Vergleich
Ein Vergleich von Hypertonie-Leitlinien weltweit [3] zeigt jedoch auch Unterschiede der Empfehlungen. Von 34 Leitlinien, die sich zu Blutdruck-Zielwerten für ältere Patienten äußern, empfehlen 20 für Patienten über 70 Jahren einen höheren, weniger strengen Zielwert als für Jüngere, drei empfehlen ein niedrigeres Ziel. In 18 Leitlinien liegt die empfohlene obere Grenze für den SBD bei 150 mmHg, in vier Leitlinien werden 130 (USA 2017+2019, Malaysia 2018, Brasilien 2019) in einer sogar nur 120 mmHg (Australien 2016) als Maximum gesetzt. Allerdings weisen die meisten Empfehlungen darauf hin, dass die Verträglichkeit berücksichtigt werden soll.
Von Nachteil ist, dass die Leitlinien die Zielwerte in der Regel in Abhängigkeit vom chronologischen Alter angeben [3]. In Anbetracht der Heterogenität der Altersgruppe wäre das biologische Alter besser geeignet – allerdings sind die Kriterien komplex und schwieriger zu erheben. Es sollte daher nicht erstaunen, dass die Leitlinien-Zielwerte im Einzelfall individuell angepasst und die antihypertensive Therapie entsprechend mehr oder weniger streng sein können.
Um die optimale Arzneimitteltherapie bei besonderen Altersgruppen geht es in unserem gleichnamigen Online-Seminar. Welche pharmakokinetischen und funktionellen Unterschiede sind zu beachten? Wie findet man das passende Arzneimittel, die passende Dosierung? Der nächste Lauf beginnt voraussichtlich im Januar 2023.
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in der Weiterbildung für Apothekerinnen und Apotheker auf Station: „Medikationsmanagement im Krankenhaus“. Das Seminar behandelt die klinisch-pharmazeutische Betreuung geriatrischer, pädiatrischer, neurologischer und psychiatrischer Patienten und ist für die 16 Stunden des Seminars 6 der Weiterbildung anerkannt.
in der Weiterbildung zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie. Das Seminar nimmt in der „classic“-Variante als besondere Patientengruppen die Kinder, Senioren sowie die Schwangeren und Stillenden in den Fokus und wird auf die insgesamt 30 Stunden der Seminare A.9, A.10 und A.11 angerechnet. In der Variante „Medikationsmanagement im Krankenhaus“ werden die Seminarteile zu Schwangerschaft und Stillzeit durch die Themen Neurologie und Psychiatrie ersetzt. Diese Variante wird angerechnet auf die ebenfalls insgesamt 30 Stunden der Seminare A.1, A.9 und A.11. Sie teilen uns bei der Anmeldung mit, welche Variante Sie belegen möchten.
Das Seminar beginnt aktuell am 06. Januar und endet am 02. Februar 2022. Wie alle unsere Seminare läuft es komplett online und ohne festgelegte Termine ab. Das heißt, alle Aufgaben werden auf einer Lernplattform und innerhalb von Zeitfenstern von mindestens einer Woche bearbeitet. Dabei werden die Teilnehmenden lernorganisatorisch und fachlich engmaschig tutoriell begleitet und erhalten für ihre Aufgabenlösungen Feedback. Die maximale Teilnehmerzahl beträgt 20. Anmeldungist gerade noch möglich.
Achtung: Teilnehmer, die sich das Seminar in der Weiterbildung „Medikationsmanagement im Krankenhaus“ anrechnen lassen möchten, müssen sich zum Zeitpunkt der Teilnahme in der Weiterbildung „Klinische Pharmazie“ befinden oder diesen Fachapothekertitel bereits besitzen.
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1.) in der Weiterbildung zum Fachapotheker für Allgemeinpharmazie:
Pädiatrische Therapie (Säuglinge, Kleinkinder und Kinder): Seminar A.9 (8 Stunden) Schwangerschaft und Stillzeit: Seminar A.10 (12 Stunden)* Geriatrische Patienten: Seminar A.11 (10 Stunden) Neurologie und Psychiatrie: Seminar A.1 (14 Stunden)*
* Bei der Anmeldung wählen Sie aus, ob Sie den Teil „Schwangerschaft und Stillzeit“ ODER „Neurologie und Psychiatrie“ belegen möchten.
2.) im Weiterbildungsbereich „Medikationsmanagement im Krankenhaus“
Pädiatrische Therapie, geriatrische Patienten sowie Neurologie und Psychiatrie: Seminar 6 (16 Stunden)
Achtung: Teilnehmer, die sich das Seminar in der Weiterbildung „Medikationsmanagement im Krankenhaus“ anrechnen lassen möchten, müssen sich zum Zeitpunkt der Teilnahme in der Weiterbildung „Klinische Pharmazie“ befinden oder diesen Fachapothekertitel bereits besitzen.
Die Veranstaltungen finden Sie auch hierim Weiterbildungskalender der ABDA.
Wie alle unsere Seminare läuft es komplett online und ohne festgelegte Termine ab. Das heißt, alle Aufgaben werden auf einer Lernplattform und innerhalb von Zeitfenstern von mindestens einer Woche bearbeitet. Dabei werden die Teilnehmenden lernorganisatorisch und fachlich engmaschig tutoriell begleitet und erhalten für ihre Aufgabenlösungen Feedback. Die maximale Teilnehmerzahl beträgt 20.
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Neue Leitlinie Nr. 1 – Niereninsuffizienz und Hypertonie: Nach fast 10 Jahren hat die KDIGO ihre Empfehlungen zur Behandlung des hohen Blutdrucks bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nun aktualisiert. Die wichtigsten Leitlinienempfehlungen haben wir für Sie in unserem Blog notiert.
Neue Leitlinie Nr. 2 – Multimedikation: Die neue Hausärztliche Leitlinie Multimedikation ist erschienen. Sehr erfreulich: Im Kontext der interprofessionellen Zusammenarbeit taucht rund 100 mal das Wort „Apotheke“ oder „Apotheker*in“ auf. Ein ganzes Kapitel widmet sich der Zusammenarbeit von „Arzt und Apotheker als AMTS-Team“.
Medikationsanalyse Nr. 1 – Einflussfaktoren: Was ist über fördernde und hemmende Faktoren bei der Einführung von Medikationsanalysen in öffentlichen Apotheken bekannt? Um das herauszufinden, haben wir eine systematische Übersichtsarbeit erstellt. Die wichtigsten Ergebnisse haben wir Ihnen in unserem Blog aufgeschrieben.
Medikationsanalyse Nr. 2 – Ansichten der Leitung: Wie steht die Apothekenleitung zur Medikationsanalyse? Was motiviert dazu, die Medikationsanalyse als Dienstleistung einzuführen, und was hindert? Über erste Eindrücke aus unserer Interview-Studie durften wir bei der Expopharm Impulse berichten. Unsere Präsentation können Sie auf unserer Website nachhören.
WHO-Plan für mehr Patientensicherheit: Am 3. August verabschiedete die 74. World Health Assembly – das Entscheidungsgremium der WHO – den „Global Patient Safety Action Plan 2021–2030. Er konstatiert Verbesserungspotenzial sowohl in Kliniken als auch in der ambulanten Versorgung. Die Strategie, die die WHO zur Verbesserung u.a. der Versorgung mit Arzneimitteln empfiehlt, und wie Apotheken involviert sind, stellen wir Ihnen in unserem Blog dar.
Therapeutisches Drug Monitoring für Betalaktam-Antibiotika? Bei Betalaktam-Antibiotika korreliert die antibiotische Wirkung mit der Zeit innerhalb des Dosierungsintervalls, in der die Plasmakonzentration oberhalb der minimalen Hemmkonzentration (MIC) liegt. Für welche Patientengruppen dieser Parameter mittels TDM kontrolliert werden sollte, wurde in einem aktuellen Review untersucht, den wir für Sie zusammengefasst haben.
Unerwünschte Wirkung der Kortikoide am Knochen: Eine wichtige unerwünschte Wirkung der Kortikosteroide, die u.a. in der Asthmatherapie ein zentraler therapeutischer Baustein sind, sind Osteoporose und Ermüdungsfrakturen. Welche Rolle spielen dabei der Applikationsweg, die Dosis und die Therapiedauer? Wir haben zwei Studien hierzu für Sie ausgewertet.
Neue Seminartermine 2022 und Frühbucherrabatt: Es ist soweit – Sie können Ihren Kalender mit den Seminaren des nächsten Jahres bestücken. Wenn Sie eines davon vor dem 20. November 2021 buchen, kommen Sie in den Genuss unseres 15%-Frühbucherrabatts. Die Akkreditierung in der Fortbildung wird wie gehabt für alle und in der Weiterbildung für die Seminare „Altersgruppen“, „Interaktionen“ und „Literaturrecherche“ beantragt. Und auch die Anrechnung im Masterstudium Clinical Pharmacy Practice läuft weiter.
Wir wünschen allen Kolleginnen und Kollegen einen goldenen Herbst. Bleiben Sie gesund!
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik) und das
Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie) Campus-Team
Details zu allen Themen auf unserer Website. Die hellblau hervorgehobenen Begriffe sind mit den entsprechenden Internetseiten verlinkt.
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Eine wichtige unerwünschte Wirkung der Kortikosteroide, die u.a. in der Asthmatherapie ein zentraler therapeutischer Baustein sind, sind Osteoporose und Ermüdungsfrakturen. Welche Rolle spielen dabei der Applikationsweg, die Dosis und die Therapiedauer?
Die aktuelle Asthma-Leitlinie [1] empfiehlt bereits bei mildem Asthma die inhalative Anwendung eines Kortikosteroids, da Asthma zunehmend als inflammatorische und nicht als rein bronchokonstriktive Erkrankung verstanden wird. Systemische Kortikosteroide (niedrig dosiert, ≤7,5mg/d Prednison-Äquivalente) werden kurzzeitig bei schweren akuten Exazerbationen oder über längere Zeit bei schweren chronischen Verläufen eingesetzt.
Bei COPD werden inhalative Kortikosteroide lt. COPD-Leitlinie [2] nur bei hohem Risiko für Exazerbationen, erhöhten Eosinophilen-Konzentrationen und Asthma-COPD-Overlap angewandt. Die systemische Gabe ist akuten Exazerbationen vorbehalten. Eine längerfristige Anwendung ist nicht empfohlen.
Zwei kürzlich erschienene Studien sind der Frage nach Osteoporose und Frakturen nachgegangen. Hierfür wurden nationale Patienten-, Verordnungs- und Todesursachen-Register ausgewertet.
Die Asthma-Studie [3] basiert auf schwedischen, die COPD-Studie [4] auf britischen Daten. In beiden Fällen wurde eine Kohorte von Patienten mit der entsprechenden Indikation gebildet. Als Vergleich diente eine zweite Kohorte mit Patienten passenden Alters und Geschlechts, aber ohne Asthma bzw. COPD.
Asthma
Die Osteoporose-Inzidenz war in der Gruppe der Asthmapatienten [3] höher als in der Vergleichsgruppe (adjustiertes HR 1,18; 95%-Konfidenzintervall 1,13-1,23). Die Inzidenz von Frakturen war ebenfalls leicht erhöht (1;12; 1,07-1,16). Sowohl die systemische als auch die inhalative Anwendung von Kortikosteroiden erhöhten das Risiko für Osteoporose und Frakturen in Abhängigkeit von der Therapiedauer. Für die systemische Anwendung hatte die Gruppe mit der intensivsten Therapie ≥ 9 Verordnungen pro Patientenjahr erhalten, für die inhalative Anwendung waren dies ≥ 17 Verordnungen pro Patientenjahr. Gegenüber Asthmapatienten, die nicht mit Kortikosteroiden behandelt wurden, stieg durch intensive
systemische Anwendung das adjustierte Hazard Ratio für
Osteoporose auf 6,11 (entsprechend einem gut 6-fach erhöhten Risiko) und für
Frakturen auf 1,46.
Für die
inhalative Anwendung stieg das adjustierte Hazard Ratio für
Osteoporose auf 10,66 und für
Frakturen auf 6,15.
COPD
Auch COPD-Patienten [4] hatten ein erhöhtes Risiko für Osteoporose und Frakturen, selbst ohne die Anwendung von Kortikosteroiden. In dieser Studie wurde vor dem Hintergrund der o.g. Leitlinien-Empfehlungen nur die inhalative Anwendung erfasst. Alle ermittelten Endpunkte, d.h. Frakturen insgesamt, osteoporotische Frakturen, Diagnose einer Osteoporose sowie Verordnung von Osteoporose-Medikamenten, zeigten eine Dosisabhängigkeit. So stieg das Risiko für den Eintritt eines der genannten Endpunkte von 1 (Referenz, Patienten ohne Kortikosteroid-Therapie) über 1,27 unter niedrig dosierter auf 1,52 unter hoch dosierter Therapie.
Klinische Konsequenz
Insgesamt belegen die Studien also sowohl für inhalativ als auch systemisch angewandte Kortikosteroiden ein erhöhtes Risiko für UAW auf den Knochenstoffwechsel, das sowohl dosisabhängig als auch abhängig von der Therapiedauer ist. Die Nutzenseite wurde in keiner der beiden Studien erfasst. In der COPD ist der Nutzen begrenzt, so dass hier die Indikation streng gestellt werden sollte. Für Asthmapatienten hat sich dagegen in den vergangenen Jahren ein deutlicher Nutzen für die Kortikoide gezeigt. Hier liegt der Fokus daher eher auf der Vermeidung weiterer Risikofaktoren (Rauchen, Adipositas, Allergenexposition) sowie der rechtzeitigen Erkennung und Behandlung der Osteoporose.
Asthmapatienten, die wegen einer Kortikoidtherapie besorgt sind, sollten über den Nutzen und die Möglichkeiten aufgeklärt werden, den Risiken zu begegnen – beim Arzt wie in der Apotheke.
Quellen
[1] Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2021
[2] Global Initiative for COPD: Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. Update 2021
[3] Chalitsios et al., 2021
[4] Janson et al., 2021
Online-Seminare zum Thema
Um unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Pharmakovigilanz geht es in unserem gleichnamigen Online-Seminar. Wann kann man von einer unerwünschten Wirkung sprechen, wie beraten Apotheker*innen zu diesem Thema am besten? Der nächste Lauf beginnt am 29. September 2022.
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Bei Betalaktam-Antibiotika korreliert die antibiotische Wirkung mit der Zeit innerhalb des Dosierungsintervalls, in der die Plasmakonzentration oberhalb der minimalen Hemmkonzentration (MIC) liegt. Mit einer verlängerten Infusionsdauer bleibt der Plasmaspiegel länger hoch, aber bei gleicher Tagesdosis nimmt die erreichte Maximalkonzentration zugleich ab. Es ist dann also die Frage, ob die MIC überhaupt erreicht wird.
Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) kann die Frage beantworten und Sicherheit bringen. Aber es ist kein Standard und nicht überall implementiert. Zudem muss jeweils auch die Sensibilität des Erregers berücksichtigt werden.
Die Evidenz dafür, dass das TDM zu verbesserten klinischen Outcomes führt, ist noch begrenzt. Dies ist allerdings die Voraussetzung für die Verwendung von Ressourcen auf das Monitoring.
Eine Diskussion des Betalaktam-TDM, der bisher verfügbaren Evidenz und Empfehlungen zur Implementierung für bestimmte Patientengruppen findet sich in einem aktuellen Review [1].
Patienten, die speziell vom TDM profitieren könnten, sind demnach solche, die mit einem Erreger infiziert sind, dessen MIK nahe am Sensibilitäts-Grenzwert liegt, bei denen ein Organversagen vorliegt oder bei denen andere Umstände die Pharmakokinetik der Betalaktame verändern.
So kann beispielsweise das Verteilungsvolumen im Rahmen einer systemischen Entzündungsreaktion für hydrophile Wirkstoffe, wie es die Betalaktame sind, deutlich vergrößert sein. Die erhöhte renale Clearance bei Patienten mit Verbrennungen, Sepsis, physischem Trauma, hämatologischen Krebserkrankungen oder Pankreatitis führt in vielen Fällen zu niedrigeren Plasmaspiegeln der Betalaktame und kann eine Dosiserhöhung erfordern. Zusätzliche Variabilität in der Pharmakokinetik tritt bei organunterstützenden Verfahren wie ECMO oder Dialyse auf. Oft ist es in solchen Fällen schwierig, vorherzusagen welches Dosierungsschema zu welchen Plasmaspiegeln führt. Eine Dosisanpassung via TDM kann dann hilfreich sein.
Quellen
[1] Fratoni et al.: A guide to therapeutic drug monitoring of β-lactam antibiotics. Pharmacotherapy 202; 41(2):220-233
Online-Seminare zum Thema
Um TDM und pharmakokinetische Parameter wie das Verteilungsvolumen und die Clearance geht es in unserem Online-Seminar „Angewandte Pharmakokinetik„. Sie sind eine wichtige Grundlage für viele andere Themen, z.B. Interaktionen oder Therapieoptimierung für besondere Altersgruppen oder bei Eliminationsstörungen. Der nächste Lauf beginnt am 01. September 2022.
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Dorothee Michel und Dorothee Dartsch stellen einige prägnante Äußerungen von Apothekenleiter*innen zur Einführung der Medikationsanalyse als vorläufige Eindrücke aus ihrer Interviewstudie vor. Diesen vier Fragen sind sie nachgegangen:
Was motiviert die Apothekenleiter*innen?
Was wünschen sich Apothekenleiter*innen?
Was hindert sie an der Einführung von Medikationsanalysen?
Welche Tipps geben sie für eine erfolgreiche Einführung?
Anlass für diese Präsentation war die Einladung, bei der expopharm Impuls 2021 über die Studie und den ihr zugrunde liegenden systematischen Review „Experiences of key stakeholders with the implementation of medication reviews in community pharmacies“ zu berichten. (Über den Review haben wir bereits hier im Blog berichtet.) Beides gehört zur Doktorarbeit über die Implementierung der Medikationsanalyse in öffentlichen Apotheken von Dorothee Michel an der Robert Gordon University Aberdeen, die von Dorothee Dartsch mitbetreut wird.
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Treffen wir uns doch virtuell bei der Expopharm 2021!
Zugegeben, nach dem vorläufigen Scheitern der Verhandlungen um die Honorierung der pharmazeutischen Dienstleistungen holen wir erstmal ganz tief Luft. Dass die Kassen die Dienstleistungen nur den Patient*innen in strukturschwachen Gebieten zugute kommen lassen wollen [1], ist eine krasse Benachteiligung der Stadtbevölkerung und muss zurückgenommen werden. Positiv ist, dass der GKV-Spitzenverband mit der Aussage zitiert wird, dass es einen echten Mehrwert für die Patient*innen darstelle, wenn die Apotheken ihre Kompetenz nutzten, um sie vor den Risiken von Arzneimitteltherapien zu schützen – und das sei auch eine zusätzliche Vergütung wert [1].
Blick nach vorne
Welche Faktoren hemmen, welche fördern die Einführung von Medikationsanalysen in öffentlichen Apotheken? Wir – d.h. D. Michel, D. Dartsch (beide Hamburg), A. Weidmann und A. Tonna (beide Aberdeen) – wollten wissen, was hierzu wissenschaftlich veröffentlicht ist, und haben einen systematischen Review unternommen, der inzwischen in der Fachzeitschrift „Research in Social and Administrative Pharmacy“ erschienen und frei zugänglich ist [2].
Wenn Sie wissen wollen, was dabei herausgekommen ist, können Sie
unseren Artikel lesen (Link s.u.) oder
sich kostenlos für die expopharm Impuls 2021 registrieren und dort Dorothee Michel in einer Diskussionsrunde sowie Dorothee Michel und Dorothee Dartsch in einer Netzwerkpause erleben und ihren Bericht hören.
Live-Treffen „Nachgefragt – Wie stehen Apothekenleiter zur Medikationsanalyse?“ mit Dorothee Michel und Dorothee Dartsch: Donnerstag 16.09.2021 17:15 – 17:30 Uhr in der Reihe „Netzwerkpause“. Zum Pausenraum geht es hier, und damit wir miteinander reden können, ist es notwendig, dass Sie Ihr Netzwerkprofil aktivieren und als Minimum Ihren Namen angeben.
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Am 3. August verabschiedete die 74. World Health Assembly – das Entscheidungsgremium der WHO – den „Global Patient Safety Action Plan 2021–2030“ [1].
Hohe Kosten durch unsichere Versorgung
Der Aktionsplan [2] konstatiert, dass unsichere medizinische Versorgung nicht nur in Kliniken vorkommt, sondern ein systemweites Problem darstellt. Die Hälfte der globalen Krankheitslast durch behandlungsassoziierte Beeinträchtigungen von Patient*innen entstehe in der ambulanten Versorgung.
Weltweit würden die jährlichen direkten Kosten durch Medikationsfehler auf 42 Mrd US$ geschätzt. Hinzu kämen Ausfälle bei Gehältern und der Produktivität und Kosten für Folgebehandlungen. Aktuellen Schätzungen zufolge lägen die sozialen Kosten der unsicheren Gesundheitsversorgung bei 1-2 Billionen US$ pro Jahr. Könnte man diese Faktoren beseitigen, sei ein globales Wirtschaftswachstum von mehr als 0,7% pro Jahr zu erreichen.
Ziel des Aktionsplans sei es daher, global die größtmögliche Reduktion vermeidbarer Beeinträchtigungen durch medizinische Behandlungen zu erreichen.
Das strategie-Paket
Der Aktionsplan beinhaltet die folgenden sieben Felder:
Maßnahmen, um vermeidbare Schäden durch medizinische Behandlungen zu eliminieren: Die Verhütung jeglicher vermeidbarer behandlungsassoziierter Schäden zu einer inneren Haltung und allgemeinen Verhaltensrichtlinie in der Gesundheitsversorgung machen.
Hochzuverlässige Systeme: Hochzuverlässige Gesundheitssysteme und -organisationen aufbauen, die Patient*innen vor Schädigung schützen.
Sicherheit von Prozessen in Krankenhäusern: Die Sicherheit jedes klinischen Prozesses gewährleisten.
Patient*innen und Angehörige einbinden: Patient*innen und Angehörige befähigen und daran beteiligen, den Weg hin zu einer sicheren Gesundheitsversorgung zu gehen.
Qualifikation der Fachkräfte im Gesundheitswesen: Die beteiligten Professionen begeistern, qualifizieren und schützen, damit sie zur Gestaltung und zum Funktionieren sicherer Gesundheitssysteme beitragen können.
Informations- und Risikomanagement: Einen konstanten Fluss von Informationen und Wissen sicherstellen, um Risiken und vermeidbare Schäden zu minimieren und die Sicherheit in der Gesundheitsversorgung zu erhöhen.
Synergien, Partnerschaft und Solidarität: Multisektorale und multinationale Synergien, Partnerschaft und Solidarität entwickeln und unterhalten, um die Sicherheit von Patient*innen und die Qualität der Versorgung zu verbessern.
Einsatzfeld Apotheke
Die Apotheke ist in zwei Punkten besonders gefordert:
Punkt 3.2 – Implementierung eines Programms zur Verbesserung der Sicherheit des Medikationsprozesses und der Anwendung von Medikamenten basierend auf der „WHO Global Patient Safety Challenge: Medication Without Harm“ [3]. Hierunter fallen z.B. die Schaffung personeller Strukturen zur Gewährleistung der Arzneimitteltherapiesicherheit, Berichtssysteme für unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Medikationsfehler im Unternehmen sowie Maßnahmen, um Patienten bei der Anwendung ihrer Arzneimittel zu unterstützen.
Punkt 5.1 – Wissen und Kompetenz rund um die Sicherheit des Medikationsprozesses und der Arzneimitteltherapie durch Fort- und Weiterbildung stärken. Hierzu gehört, diese Aspekte in Einarbeitungstrainings und die betriebliche Fortbildung aufzunehmen, Aufbautrainings für Führungskräfte zu unterstützen, die teambasierte Strategien umfassen, und die Belegschaft zu ermuntern, an Fortbildungsprogrammen zu diesen Themen teilzunehmen.
[2] Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1360307/retrieve (Zugriff am 08.09.2021)
[3] Medication Without Harm – Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. Geneva: World Health Organization, 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1083775/retrieve (Zugriff am 08.09.2021)
Online-Seminare zum Thema
Für den Punkt 5.1 „Wissen und Kompetenz rund um die Sicherheit des Medikationsprozesses und der Arzneimitteltherapie“ haben wir ein maßgeschneidertes Angebot in Form unseres Online-Seminars „Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Pharmakovigilanz„. Der nächste Lauf startet am 29. September 2022.
Details zum Ablauf unserer Seminare, was sie von den gewöhnlichen Live-Online-Veranstaltungen unterscheidet und was sie kosten, finden Sie auf unserer Angebotsseite. Melden Sie sich hier an.
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Was ist über fördernde und hemmende Faktoren bei der Einführung von Medikationsanalysen in öffentlichen Apotheken bekannt? Um das herauszufinden, haben wir eine systematische Übersichtsarbeit erstellt.
Das heißt, wir haben die englisch-, deutsch- und spanischsprachige Fachliteratur in vier Datenbanken mit Suchbegriffen rund um “implementation”, “pharmac”, [“medication review” OR “medication management”], facilit*, barrier* strukturiert durchgekämmt und ausgewertet.
Hier ist eine Kurzfassung der Ergebnisse.
Was hilft?
Die Zufriedenheit der Patienten mit der Medikationsanalyse wurde in vielen Studien sowohl als Wert für sich als auch als Motivation für die Apotheker*innen bezeichnet. Ein Konsens über die Kriterien, welche Patienten eine Medikationsanalyse angeboten bekommen sollten, und Informationskampagnen, um Ablauf und Ziele Medikationsanalyse in der Öffentlichkeit bekannt zu machen, wurden als wichtig erachtet.
Eine gute Zusammenarbeit zwischen Apotheker*innen und Ärzt*innen, z.B. unterstützt durch interprofessionelle Treffen, wurde in einigen Studien als notwendig hervorgehoben, ebenso wie die Honorierung der zeit- bzw. personalintensiven Leistung.
Unterstützung in verschiedenen Formen – durch Software, externe Experten, räumliche Möglichkeiten (insbesondere ein Beratungsraum) und den/die Apothekeninhaber*in – wurde als förderlich gesehen.
Und auch die innere Haltung kann Studien zufolge ein Förderfaktor sein, wenn Apotheker*innen der Medikationsanalyse gegenüber positiv eingestellt, intrinsisch motiviert und offen für eine Veränderung der Berufsausübung waren.
Was hindert?
Die Abwesenheit der oben genannten Förderfaktoren stellt in aller Regel eine Hürde dar. So zeigte es sich auch in etlichen Studien.
Darüber hinaus fanden Apotheker*innen es schwierig, die Medikationsanalyse als neue Tätigkeit auszuüben. Sie konstatierten fehlendes Zutrauen in die eigenen Kompetenzen.
Als besonders hinderlich für die Umsetzung wurde von Apotheker*innen oft die Knappheit an Personal und Zeit bezeichnet, die aus der unzulänglichen Honorierung folgt. Eine holprige Zusammenarbeit mit Ärzten und kaum Zugang zu Patientendaten waren weitere relevante Barrieren.
Der Nutzen
Ärzt*innen und Apotheker*innen betrachteten die Medikationsanalyse als förderlich für die Arzneimitteltherapiesicherheit und die Adhärenz der Patienten.
Als wichtige (Entscheidungs-)Kriterien für externe Stakeholder, wie z.B. potenzielle Zahler und Auftraggeber von Medikationsanalysen, ergaben sich nach aktueller Studienlage die Qualität der Leistung, die Akkreditierung derjenigen, die Leistung anbieten, die Transparenz und Evaluation der Outcomes und die Evidenz für den Nutzen.
Dorothee E.Michel, Antonella P.Tonna, Dorothee C.Dartsch und Anita E.Weidmann: Experiences of key stakeholders with the implementation of medication reviews in community pharmacies: A systematic review using the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). Research in Social and Administrative Pharmacy 2021; doi.org/10.1016/j.sapharm.2021.07.017 (available online 21 July 2021)
Zu diesem Thema passen unsere Seminare…
Tja, ehrlich gesagt, halte ich (Dorothee Dartsch) alle unsere Seminare für hilfreich bei der Medikationsanalyse, je nachdem, wo man so seine persönlichen Lücken füllen möchte. Und aktuell bereiten wir noch dazu ein spezielles AMTS-Seminar vor, aber das wird noch gar nicht verraten. Speziell für das Einüben der Medikationsanalyse gedacht sind die themenübergreifenden Case Trainings und Workshops. Alle Termine finden Sie hier.
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Die neue Hausärztliche Leitlinie Multimedikation [1] ist erschienen. Sehr erfreulich: Im Kontext der interprofessionellen Zusammenarbeit taucht rund 100 mal das Wort „Apotheke“ oder „Apotheker*in“ auf. Ein ganzes Kapitel widmet sich der Zusammenarbeit von „Arzt und Apotheker als AMTS-Team“. Herzlichen Dank hierfür an Ina Richling und Dr. Katja Renner, die für die AMK als stimmberechtigte Vertreterinnen mitgewirkt haben, sowie an Dr. Udo Puteanus und Dr. Olaf Rose, die als externe Experten an der Entwicklung beteiligt waren.
Was gibt es Neues?
Neben dem neu gefassten Kapitel zur Zusammenarbeit zwischen den Heilberufen beschreibt die Leitlinie nun sowohl den Medikations- als auch einen Deprescribing-Prozess. Die Fragen des Medication Appropriateness Index stellen weiterhin das Gerüst der Medikationsbewertung dar und sind nun in Themenblöcken zusammengefasst und um die Unterversorgung erweitert worden. Im Abschnitt zum Medikationsplan geht es nun um die bundeseinheitliche Ausführung und die Handhabung als leistungsrechtlich verankerte Maßnahme. Ebenfalls neu sind Hinweise und Tipps zur Unterstützung und Förderung der Adhärenz und zur Berücksichtigung der Belastung der Patient*innen durch die Therapie.
Da es inzwischen einen größeren publizierten Erfahrungsschatz auf dem Gebiet der Multimedikation und Multimorbidität gibt als zur Zeit der ersten Leitlinienerstellung, wurden verwandte internationale Leitlinien mit einbezogen und zu einigen Fragestellungen systematische Reviews erstellt. Die Evidenzlage ist also solider geworden und wird, wie in Leitlinien üblich, mit dem Empfehlungsgrad, dem Evidenzgrad und der Konsensstärke bei den einzelnen Maßnahmen angegeben.
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Nach fast 10 Jahren hat die KDIGO ihre Empfehlungen zur Behandlung des hohen Blutdrucks bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nun aktualisiert. Die Leitlinienempfehlungen bei Patienten, die keine Dialyse erhalten, lauten zusammengefasst:
Blutdruck-Messung:
Sollte standardisiert in der Praxis erfolgen (Vorgehensweise in der Leitlinie genau beschrieben, u.a. vor der Messung mind. 5 Min. entspannt und angelehnt in Ruhe sitzen). Alle u.g. Zielwerte beziehen sich auf diese Art der Messung – das ist wichtig, weil die „normale“ Routinemessung höhere Werte ergeben kann. Senkt man diese auf die Zielwerte bei standardisierter Messung, sind Patienten möglicherweise übertherapiert, hypoton und neigen zu Stürzen.
Standardisierte Messung sollte durch Messungen außerhalb der Praxis ergänzt werden
Nicht-medikamentöse blutdrucksenkende Maßnahmen:
Tägliche Natriumzufuhr <2 g (entspricht <90 mmol Natrium oder <5 g Kochsalz)
Pro Woche mind. 150min körperliche Aktivität mit moderater Intensität
Therapiebeginn mit Renin-Angiotensin-System-Inhibitoren (ACE-Hemmer ODER! Angiotensin II-Rezeptorblocker) bei Patienten mit moderater oder starker Albuminurie, mit oder ohne Diabetes mell.
Antihypertensive Therapie nach Nierentransplantation:
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Antikonvulsiva in der Schwangerschaft: In einer aktuellen Bewertung der Datenlage zu Fehlbildungen und Störungen der kindlichen neurologischen Entwicklung durch Antikonvulsiva während der Schwangerschaft hat die britische Commission on Human Medicines eine Empfehlung abgegeben, welche Wirkstoffe bevorzugt eingesetzt werden sollten. Die Empfehlungen haben wir für Sie zusammengestellt.
Und die Analgetika? Etwa 60% der Schwangeren verwenden in der Schwangerschaft OTC-Analgetika. Das ist lt. einer Auswertung der Aberdeen Maternity and Neonatal Databank mit einem höheren Risiko für das ungeborene Kind assoziiert. Wir haben die Auswertung für Sie zusammengefasst und berichten, welche Risiken erhöht sind und welches Analgetikum diese Assoziation nicht zeigt.
Achtung pharmakodynamische Interaktionen: Bei Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, besteht ein erhöhtes Risiko, durch eine Interaktion vom schmalen Grat zwischen Thrombose und Blutung abzukommen. Welche Interaktionen besonders relevant für die Praxis sind, haben wir für Sie anhand einer frisch publizierten Studie zusammengestellt.
Interessantes Tool für pharmakokinetische Interaktionen: Der „DDI Predictor“ ist ein in der akademischen Version kostenfreies Werkzeug, das quantitative Prognosen der Auswirkungen von Interaktionen über CYP-Enzyme und p-Glykoprotein sowie bei Polymorphismen der zugehörigen Gene und auch bei Leberzirrhose erlaubt. Auch für die Kopplung von Interaktionen mit Polymorphismen oder Zirrhose können Vorhersagen abgerufen werden. Im Blog haben wir eine relevante Interaktion in der Kombination mit einer Leberzirrhose durchgespielt.
Medikationsanalyse einführen, aber wie? Die Evidenz für den klinischen und ökonomischen Nutzen von Medikationsanalysen wird international immer besser. Dennoch werden Modellprojekte wie z. B. ARMIN, ATHINA und Apo-AMTS nicht automatisch in die Regelversorgung übernommen. Welche Rolle die Inhaber*innen von Apotheken dabei spielen, untersuchen wir derzeit gemeinsam mit unseren Kooperationspartnern in Aberdeen. Wie Sie Ihre persönliche Einschätzung in die Studie einfließen lassen können, erfahren Sie in unserem Blog.
Fachapotheker-Akkreditierungen: Nach den Seminaren „Besondere Altersgruppen“ und „Arzneimittelinteraktionen“ hat nun auch das Seminar „Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“ die Akkreditierung für die Weiterbildung erhalten, und zwar beim Fachapotheker für Allgemeinpharmazie, Klinische Pharmazie und Arzneimittelinformation. Welche Seminare abgedeckt sind, lesen Sie auf unserer Website.
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Der „DDI Predictor“ ist ein in der akademischen Version kostenfreies Werkzeug, das quantitative Prognosen der Auswirkungen von Interaktionen über CYP-Enzyme und p-Glykoprotein sowie bei Polymorphismen der zugehörigen Gene und auch bei Leberzirrhose erlaubt. Auch für die Kopplung von Interaktionen mit Polymorphismen oder Zirrhose können Vorhersagen abgerufen werden.
Die Vorhersage basiert auf physiologiebasierten pharmakokinetischen (PBPK- )Modellen und kann auch für Kombinationen von Faktoren erfolgen, für die es noch keine Daten aus klinischen Studien gibt.
Ein Beispiel
Einer Brustkrebspatientin unter Tamoxifen wird Duloxetin 60mg/d neu verordnet. Tamoxifen ist ein Prodrug, das durch CYP 3A4 und 2D6 zum aktiven Metaboliten Endoxifen metabolisiert wird. Duloxetin ist ein moderater 2D6-Inhibitor. Vom starken 2D6-Inhibitor Paroxetin ist bekannt, dass er den Spiegel von Endoxifen um 65-75% senkt. Was heißt das für die aktuelle Verordnung?
Vom DDI Predictor erfahren wir, dass 2D6 einen Anteil von 75% des Tamoxifens metabolisiert. Duloxetin vermindert die 2D6-Aktivität um 79%. Das Verhältnis der Endoxifen-AUC ohne und mit Duloxetin wird mit 0,41 (41%), die 5. und 95. Perzentile mit 0,24 und 0,68 angegeben. Die bisher gut wirksame und verträgliche Tamoxifen-Dosis müsste also um den Faktor 1/0,41=2,4 erhöht werden.
Wie wirkt sich eine zusätzliche Leberzirrhose aus?
Falls die Patientin zudem eine Leberzirrhose aufweist, müssen zwei unterschiedliche Szenarien betrachtet werden:
Im o.g. Beispiel war für die zirrhotische Patientin eine passende Tamoxifendosis gefunden worden, bevor das Duloxetin hinzukommen sollte. Wenn die Zirrhose bereits fortgeschritten ist (Child-Pugh-Score C), ist die metabolische Kapazität inkl. der 2D6-Aktivität eingeschränkt, die Tamoxifendosis trägt dem bereits Rechnung, und eine Interaktion wirkt sich nicht mehr so stark aus. Dementsprechend ändert sich das Verhältnis der Endoxifen-AUC ohne und mit Duloxetin von 0,41 ohne Zirrhose auf 0,45 (CPS A), 0,61 (CPS B) und 0,82 (CPS C). Je höher der Schweregrad der Zirrhose, desto weniger ändert sich die AUC infolge der Interaktion. Die neue Tamoxifendosis für eine Patientin mit einem CPS C müsste bei Ansetzen des Duloxetins nur um den Faktor 1/0,82=1,2 erhöht werden.
Anders ist das, wenn die Patientin das Duloxetin bereits nimmt und Tamoxifen neu hinzu kommen soll. Das AUC-Verhältnis ändert sich dann von 0,41 ohne Zirrhose auf 0,3 (CPS A), 0,2 (CPS B) und 0,14 (CPS C). Die Tamoxifen-Initialdosis muss bei einer Patientin mit Zirrhose im Schweregrad CPS C, die Duloxetin einnimmt, gegenüber der empfohlenen Standarddosis um den Faktor 1/0,14=7 erhöht werden, um wirksame Endoxifenspiegel zu erreichen. Das Ausmaß der notwendigen Dosiserhöhung wirft dann sicherlich die Frage auf, ob es nicht bessere Alternativen als Duloxetin bzw. Tamoxifen gibt, aber das ist eine andere Geschichte.
Der DDI Predictor wird von der Genophar II Working Group unter der Leitung von Michel Tod (Univeristé Lyon) betrieben und wurde an einer Vielzahl von Wirkstoffpaaren, für die klinische Daten vorliegen, validiert. Nutzung, wie üblich, auf eigene Verantwortung.
