ASS in der Kardioprävention: nach Gewicht dosieren

ASS wird in der Sekundärprävention von Herzkreislauferkrankungen standardmäßig mit 100mg/d eingesetzt. Aber ist das „One size fits all“-Konzept hier angemessen?

In einem systematischen Review wurden individuelle Patientendaten aus randomisierten Studien zur Primär- und Sekundärprävention mit ASS ausgewertet. Dabei wurde unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Raucher/Nichtraucher, BMI und ASS-Darreichungsform die Wirkung mit dem aktuellen Körpergewicht (binär: über oder unter 70 kg) korreliert.

Ergebnis

In den Studien zur Sekundärprävention reduzierte ASS in Dosierungen zwischen 75 und 100 mg pro Tag das Risiko nur bei Patienten, die weniger als 70 kg wogen um 33% (HR 0,67, 95% CI 0,54-0,84), aber nicht bei Patienten, die 70 kg oder mehr wogen (HR 1,01, 95% CI 0,75-1,37).

Bei höherer Dosierung (325 mg/Tag) verhielt es sich umgekehrt: Patienten, die weniger als 70 kg wogen, profitierten insgesamt nicht (HR 0,95, 95% CI 0,76-1,18), aber Patienten über 70 kg hatten ein um 27% niedrigeres Risiko (HR 0,73, 95% CI 0,58-0,93).

Das Blutungsrisiko wird erwartungsgemäß in allen Konstellationen gleichermaßen erhöht, mit Ausnahme der niedrigen Dosis bei Patienten, die mehr als 90 kg wogen.

Sollten diese Ergebnisse durch weitere Studien bestätigt werden, bedeutet dies, dass ein Großteil der Patienten (diejenigen, die schwerer als 70 kg sind) mit ASS 100 untertherapiert ist. Die Leitlinienempfehlungen müssen in dem Fall dahingehend überarbeitet werden, dass ASS in mehreren Stufen körpergewichtsbasiert dosiert wird.

Quelle

Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018; 392(10145):387-99.

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Polypharmazie – ein Risiko?

Neue Studie zum Risiko der Polypharmazie

Männchen jongliert mit PillenAn einem Kollektiv von über 180.000 erwachsenen Patienten in Schottland wurde der Zusammenhang zwischen der Zahl der eingenommenen Arzneimittel und der ungeplanten Klinikeinweisungen untersucht [1].

Das Ergebnis: Bei Patienten mit mehreren Erkrankungen führt Polypharmazie nicht per se häufiger zu Klinikeinweisungen als ‚keine Therapie‘:

  • Bereits bei zwei Co-Morbiditäten haben Patienten ein gleich hohes Risiko für eine solche Einweisung wenn sie keine, wie wenn sie 4-6 Arzneimittel einnehmen.
  • Bei sechs oder mehr gleichzeitig bestehenden Erkrankungen haben Patienten ohne Therapie ein genau so hohes Risiko, ungeplant ins Krankenhaus zu müssen, wie Patienten mit 10 oder mehr Medikamenten an Bord. Patienten, die zwischen 1 und 9 Medikamente einnehmen, haben ein niedrigeres Risiko.

Auch wenn diese Studie zugunsten der Machbarkeit auf eine detaillierte Analyse der Schwere der Erkrankungen, der Komplexität der Therapiepläne und der Einweisungsgründe verzichtet hat, so dass mögliche wichtige Einflussfaktoren evtl. unberücksichtigt blieben, sind die große Zahl an Patienten und die Güte der routinemäßig elektronisch erhobenen Daten als Stärken hervorzuheben.

Dies zeigt deutlich, dass es ein Optimum an verordneten Arzneimitteln gibt, das von der Zahl der Co-Morbiditäten abhängt. Anders gesagt: Solange für jedes Arzneimittel eine Indikation vorliegt, schadet es dem Patienten nicht, sondern hilft ihm. Ein weiterer Anhaltspunkt dafür, dass die Bewertung und Optimierung von Arzneimitteltherapien von zentraler Bedeutung ist!

[1] RA Payne et al.: Is polypharmacy always hazardous? A retrospective cohort analysis using linked electronic health records from primary and secondary care. Br J Clin Pharmacol 2014, online 16. Januar; doi: 10.1111/bcp.12292

Bei Diabetespatienten die Niere im Blick haben

Vom European Association for the Study of Diabetes (EASD) Kongress 2013 in Barcelona

Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit Typ 2-Diabetes findet sich Albumin im Harn. Dies ist das erste Anzeichen einer Niereninsuffizienz infolge der diabetischen Mikroangiopathie. Bei etwa einem Viertel aller Typ 2-Diabetiker ist die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) reduziert, die Niereninsuffizienz also auch manifest.[1]

Diabetespatienten mit Niereninsuffizienz haben ein doppelt so hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und schwere Hypoglykämien wie Diabetespatienten mit intakter Nierenfunktion. Zudem haben sie ein hohes Risiko, dialysepflichtig zu werden.[1]

Bei Diabetikern mit positivem Albuminnachweis ist eine konsequente antidiabetische und antihypertensive Therapie daher besonders wichtig!

Etliche orale Antidiabetika (und auch Insulin) werden in relevantem Ausmaß über die Niere eliminiert. Wenn die renale Clearance eingeschränkt ist, müssen sie entweder geringer dosiert  oder wegen Kontraindikation ersetzt werden.

Folglich lohnt sich die Frage an alle Patienten mit oralen Antidiabetika: „Ist Ihre Nierenfunktion in letzter Zeit untersucht worden?“ Sie ermöglicht einen Einstieg in die Therapieoptimierung und kann den Zugang zu den Laborparametern des Patienten eröffnen, ohne die eine umfassende Optimierung nicht möglich ist.

Um die Nierenfunktion des Patienten grob einzuschätzen, genügt die Kenntnis des Alters, des Geschlechts, der Hautfarbe und des Serumkreatininspiegels des Patienten. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie empfiehlt web-basierte Nierenfunktionsrechner, die mit wenigen Klicks basierend auf diesen Daten eine geschätzte Nierenfunktion ermitteln, z.B. nach der CKD-Epi-Gleichung.

Eine GFR unter 60ml/min/1,73m² entspricht einer moderaten, eine GFR unter 30ml/min/1,73m² einer starken Einschränkung.

Die Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft zu „Nierenerkrankungen bei Diabetes“ enthält nähere Angaben zum Screening und zu Zielwerten der antidiabetischen und antihypertensiven Therapie und natürlich zur Therapie selbst.

 

[1] Dr. Per-Henrik Groop, Professor für Nephrologie, Universität Helsinki, Finland; Vortrag beim 49. EASD-Kongress, September 2013 in Barcelona

Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker? Und!

Der Zugriff auf vollständige, aktuelle und richtige Patientendaten, der für eine umfassende Therapiebeurteilung essentiell ist, ist nicht nur für uns Apotheker, sondern auch für Ärzte ein Problem:

In einer aktuellen Studie der Universitäten Bremen, Hannover und Göttingen1  hat sich herausgestellt, dass bei niedergelassenen Ärzten insbesondere die Daten zur Medikation oft lückenhaft sind. In der Studie wurden die in den Arztpraxen vorliegenden Akten von 210 älteren Patienten, die mehr als vier Arzneimittel einnahmen, mit den Angaben der Patienten selbst zu ihrer aktuellen Medikation verglichen und Diskrepanzen anschließend im Gespräch mit dem jeweiligen Arzt verifiziert.

Bei 41% der Patienten fehlte in der Patientenakte mindestens ein Arzneimittel, im Schnitt waren es 2 Stück (± 1,2; Spannweite 1-6). Am häufigsten waren es Magnesium-Präparate, die fehlten, was vermutlich selten kritisch ist. Auf den nächsten Plätzen folgten dann aber Thrombozyten-Aggregationshemmer, Statine, Protonenpumpenhemmer und Calcium – Arzneimittel, bei denen in punkto Interaktionen und unerwünschte Wirkungen die Warnlampen blinken sollten!


Die häufigsten Gründe für die Datenlücken waren in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit

  1. fehlende Aktualität (in der Akte war zwar eine entsprechende Verordnung in der Vorgeschichte vermerkt, aber nicht in die aktuelle Medikationsliste übernommen worden),
  2. mangelnde Dokumentation (der Arzt wusste, dass der Patient das Arzneimittel einnimmt, hatte es aber nicht vermerkt),
  3. die Einnahme rezeptfreier Arzneimittel und
  4. die Verordnung durch einen Fach- oder Klinikarzt.

Möglicherweise ist die Erstellung vollständiger, aktueller und richtiger Patientendaten kein Unterfangen, das eine Berufsgruppe allein bewältigen kann, sondern die Kommunikation von Arzt und Apotheker erfordert. Für beide Seiten könnte das das Leben einfacher und die Therapie für die Patienten sicherer machen!

 

1 G Schmiemann et al., Differences between patient medication records held by general practitioners and the drugs actually consumed by the patients. Int J Clin Pharmacol Ther 2012, 50(8):614-7
[Prof. Dr. Dorothee Dartsch]