Newsletter Nr. 01/2021

Antikonvulsiva in der Schwangerschaft: In einer aktuellen Bewertung der Datenlage zu Fehlbildungen und Störungen der kindlichen neurologischen Entwicklung durch Antikonvulsiva während der Schwangerschaft hat die britische Commission on Human Medicines eine Empfehlung abgegeben, welche Wirkstoffe bevorzugt eingesetzt werden sollten. Die Empfehlungen haben wir für Sie zusammengestellt.

Und die Analgetika? Etwa 60% der Schwangeren verwenden in der Schwangerschaft OTC-Analgetika. Das ist lt. einer Auswertung der Aberdeen Maternity and Neonatal Databank mit einem höheren Risiko für das ungeborene Kind assoziiert. Wir haben die Auswertung für Sie zusammengefasst und berichten, welche Risiken erhöht sind und welches Analgetikum diese Assoziation nicht zeigt.

Achtung pharmakodynamische Interaktionen: Bei Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, besteht ein erhöhtes Risiko, durch eine Interaktion vom schmalen Grat zwischen Thrombose und Blutung abzukommen. Welche Interaktionen besonders relevant für die Praxis sind, haben wir für Sie anhand einer frisch publizierten Studie zusammengestellt.

Interessantes Tool für pharmakokinetische Interaktionen: Der „DDI Predictor“ ist ein in der akademischen Version kostenfreies Werkzeug, das quantitative Prognosen der Auswirkungen von Interaktionen über CYP-Enzyme und p-Glykoprotein sowie bei Polymorphismen der zugehörigen Gene und auch bei Leberzirrhose erlaubt. Auch für die Kopplung von Interaktionen mit Polymorphismen oder Zirrhose können Vorhersagen abgerufen werden. Im Blog haben wir eine relevante Interaktion in der Kombination mit einer Leberzirrhose durchgespielt.

Medikationsanalyse einführen, aber wie? Die Evidenz für den klinischen und ökonomischen Nutzen von Medikationsanalysen wird international immer besser. Dennoch werden Modellprojekte wie z. B. ARMIN, ATHINA und Apo-AMTS nicht automatisch in die Regelversorgung übernommen. Welche Rolle die Inhaber*innen von Apotheken dabei spielen, untersuchen wir derzeit gemeinsam mit unseren Kooperationspartnern in Aberdeen. Wie Sie Ihre persönliche Einschätzung in die Studie einfließen lassen können, erfahren Sie in unserem Blog.

Fachapotheker-Akkreditierungen: Nach den Seminaren „Besondere Altersgruppen“ und „Arzneimittelinteraktionen“ hat nun auch das Seminar „Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“ die Akkreditierung für die Weiterbildung erhalten, und zwar beim Fachapotheker für Allgemeinpharmazie, Klinische Pharmazie und Arzneimittelinformation. Welche Seminare abgedeckt sind, lesen Sie auf unserer Website.

Seminar-Fahrplan 2. Hj. 2021: Nach der Sommerpause starten wir mit dem Seminar „Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation“ (02.09. – 29.09.2021). Darauf folgen die „Angewandte Pharmakokinetik“ (14.10. – 10.11.2021) und die „Unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Pharmakovigilanz“ (18.11. – 15.12.2021). Sie sind uns herzlich willkommen – melden Sie sich an.

Wir wünschen allen Kolleginnen und Kollegen erholsame Sommerwochen unter blauem Himmel. Bleiben Sie gesund!

Jasmin Hamadeh
(Mediendidaktik)
und das
Dr. Dorothee Dartsch
(Klinische Pharmazie)
Campus-Team

Details zu allen Themen auf unserer Website. Die hellblau hervorgehobenen Begriffe sind mit den entsprechenden Internetseiten verlinkt.

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Bildnachweis: © CaP Campus Pharmazie GmbH

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Online-Tool für die quantitative Analyse von CYP-Interaktionen

Der „DDI Predictor“ ist ein in der akademischen Version kostenfreies Werkzeug, das quantitative Prognosen der Auswirkungen von Interaktionen über CYP-Enzyme und p-Glykoprotein sowie bei Polymorphismen der zugehörigen Gene und auch bei Leberzirrhose erlaubt. Auch für die Kopplung von Interaktionen mit Polymorphismen oder Zirrhose können Vorhersagen abgerufen werden.

Die Vorhersage basiert auf physiologiebasierten pharmakokinetischen (PBPK- )Modellen und kann auch für Kombinationen von Faktoren erfolgen, für die es noch keine Daten aus klinischen Studien gibt.

Ein Beispiel

Einer Brustkrebspatientin unter Tamoxifen wird Duloxetin 60mg/d neu verordnet. Tamoxifen ist ein Prodrug, das durch CYP 3A4 und 2D6 zum aktiven Metaboliten Endoxifen metabolisiert wird. Duloxetin ist ein moderater 2D6-Inhibitor. Vom starken 2D6-Inhibitor Paroxetin ist bekannt, dass er den Spiegel von Endoxifen um 65-75% senkt. Was heißt das für die aktuelle Verordnung?

Vom DDI Predictor erfahren wir, dass 2D6 einen Anteil von 75% des Tamoxifens metabolisiert. Duloxetin vermindert die 2D6-Aktivität um 79%. Das Verhältnis der Endoxifen-AUC ohne und mit Duloxetin wird mit 0,41 (41%), die 5. und 95. Perzentile mit 0,24 und 0,68 angegeben. Die bisher gut wirksame und verträgliche Tamoxifen-Dosis müsste also um den Faktor 1/0,41=2,4 erhöht werden.

Wie wirkt sich eine zusätzliche Leberzirrhose aus?

Falls die Patientin zudem eine Leberzirrhose aufweist, müssen zwei unterschiedliche Szenarien betrachtet werden:

Im o.g. Beispiel war für die zirrhotische Patientin eine passende Tamoxifendosis gefunden worden, bevor das Duloxetin hinzukommen sollte. Wenn die Zirrhose bereits fortgeschritten ist (Child-Pugh-Score C), ist die metabolische Kapazität inkl. der 2D6-Aktivität eingeschränkt, die Tamoxifendosis trägt dem bereits Rechnung, und eine Interaktion wirkt sich nicht mehr so stark aus. Dementsprechend ändert sich das Verhältnis der Endoxifen-AUC ohne und mit Duloxetin von 0,41 ohne Zirrhose auf 0,45 (CPS A), 0,61 (CPS B) und 0,82 (CPS C). Je höher der Schweregrad der Zirrhose, desto weniger ändert sich die AUC infolge der Interaktion. Die neue Tamoxifendosis für eine Patientin mit einem CPS C müsste bei Ansetzen des Duloxetins nur um den Faktor 1/0,82=1,2 erhöht werden.

Anders ist das, wenn die Patientin das Duloxetin bereits nimmt und Tamoxifen neu hinzu kommen soll. Das AUC-Verhältnis ändert sich dann von 0,41 ohne Zirrhose auf 0,3 (CPS A), 0,2 (CPS B) und 0,14 (CPS C). Die Tamoxifen-Initialdosis muss bei einer Patientin mit Zirrhose im Schweregrad CPS C, die Duloxetin einnimmt, gegenüber der empfohlenen Standarddosis um den Faktor 1/0,14=7 erhöht werden, um wirksame Endoxifenspiegel zu erreichen. Das Ausmaß der notwendigen Dosiserhöhung wirft dann sicherlich die Frage auf, ob es nicht bessere Alternativen als Duloxetin bzw. Tamoxifen gibt, aber das ist eine andere Geschichte.

Der DDI Predictor wird von der Genophar II Working Group unter der Leitung von Michel Tod (Univeristé Lyon) betrieben und wurde an einer Vielzahl von Wirkstoffpaaren, für die klinische Daten vorliegen, validiert. Nutzung, wie üblich, auf eigene Verantwortung.

Zu diesem Thema passen unsere Seminare…

Arzneimittelinteraktionen„, „Literaturrecherche und Arzneimittelinformation„, „Angewandte Pharmakokinetik“ und „Eliminationsstörungen„. Prüfen Sie doch gleich, ob eins davon Ihnen bei der täglichen Arbeit helfen kann. Termine finden Sie hier.

Bildnachweis: © A. Hartung / fotolia

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Kommt das Antibiotikum an?

Die meisten Infektionsherde befinden sich nicht im Blut, sondern in den Geweben. Ein Antibiotikum – egal, ob geschluckt oder infundiert – muss dort hingelangen, damit es wirken kann.

Eine australische Gruppe [1] hat Prinzipien der gewebsspezifischen Pharmakokinetik und eine Übersicht erstellt, die wir Ihnen hier aufbereitet haben. Dazu führten sie bei PubMed eine Literaturrecherche mit den MeSH terms: ‘Antiinfective agents’ AND (‘Tissues/metabolism’ OR ‘Bone and Bones/metabolism’ OR ‘Blood-Brain barrier/metabolism’ OR ‘lung/metabolism’) sowie separate Suchläufe zu jedem einzelnen Antibiotikum bzw. jeder Klasse durch, z.B. ‘aminoglycoside’ AND (‘Tissues/metabolism’ OR ‘Bone and Bones/metabolism’ OR ‘Blood-Brain barrier/metabolism’ OR ‘lung/metabolism’ OR ‘tissue penetration’ OR ‘tissue concentration’).

Wirkstoff-Faktoren, die die Kinetik und Penetration beeinflussen, sind die Molekülgröße, die Lipophilie und die Proteinbindung. Gewebeseitig sind die Durchblutung bzw. Vaskularisierung, die Beschaffenheit bzw. Durchlässigkeit der Kapillarwände, die Aktivität von Effluxpumpen, v.a. p-Glykoprotein und der pH-Wert wichtige Einflussgrößen. Diese Faktoren können sich bei Vorliegen einer Entzündung verändern.

Auch wenn die einzelnen Studien unterschiedliche Probennahme- und Messmethoden verwendet haben und dadurch die Vergleichbarkeit mitunter unsicher ist, ist aus der Auswertung diese Übersicht entstanden, die Sie sich hier herunterladen können:

Quelle

Jager NGL et al.: Antibiotic exposure at the site of infection: principles and assessment of tissue penetration. Expert Rev Clin Pharmacol 2019; 12(7):623-634.

Bild: © Sagittaria / Fotolia.com

PS. Wenn Sie mehr über die Literaturrecherche und Arzneimittelinformation und / oder die Angewandte Pharmakokinetik erfahren möchten, haben wir die richtigen Seminare für Sie. Wann sie laufen, erfahren Sie in unserem Seminarkalender.

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Newsletter Nr. 02/2019

Wegweise

In der Krebstherapie: Leber- und Nierenfunktion berücksichtigen. Welches Organ hat Einfluss auf die Pharmakokinetik des onkologischen Wirkstoffs, so dass die Dosis angepasst werden muss? Wir haben für Sie eine Übersicht zusammengestellt.

Leitfaden UAW-Meldung: Wie geht das mit der Meldung von Nebenwirkungen und der Pharmakovigilanz? Welche UAW sollten Sie unbedingt melden? Die Hinweise zur Meldung aus dem aktuellen AkdÄ-Leitfaden finden Sie auch auf unserer Website.

Nächste Seminare: Literaturrecherche (ab 05.09.), Angewandte Pharmakokinetik (ab 03.10.). Anrechnung auf die Weiterbildung und den Master siehe Campus-Website.

„SINA“-Projekt: Seit Februar ist der Campus beratendes Mitglied in der Curriculum-Entwicklungs-Gruppe des vom BMG geförderten Projekts „SINA“ (Strukturiertes INterprofessionelles Studienangebot zur Arzneimitteltherapiesicherheit). In diesem Zusammenhang laden wir Sie ein, uns Ihre Vorstellungen von einem AMTS-Masterstudium bis zum 31.08. in einer Online-Befragung mitzuteilen.

Begünstigt Arzneimittelversand wirklich die Adhärenz? Manche Studien zeigen einen positiven Einfluss. Warum die Schlussfolgerung möglicherweise hinkt und man vorsichtig mit der Wahl des Endpunktes für Adhärenz sein muss, stellen wir in unserem Blog dar.

Sprechstunde in der Praxis, per Telefon oder per Video: Erstmals sind die drei Kommunikationswege zwischen niedergelassenen Ärzten und Patienten im Rahmen einer explorativen non-randomisierten Studie verglichen worden. Wer wie abgeschnitten hat, erzählen wir im Blog.

Stipendien der Deutschen Gesellschaft für Klinische Pharmazie: Unser Netzwerkpartner, die DGKPha, fördert aktuell Mitglieder, die ihre Kompetenz auf dem Gebiet der angewandten patientenorientierten Klinischen Pharmazie vertiefen möchten: 1500 Euro für eine Diplom- oder Masterarbeit bzw. 250 Euro für den Besuch einer Fortbildung, die in besonderer Weise klinisch-pharmazeutische Fähigkeiten vermitteln. Bewerben Sie sich doch und lassen sich für ein Seminar bei uns oder das Masterstudium „Clinical Pharmacy Practice“ fördern! Alle Details finden Sie auf der DGKPha-Website.

Nächster Info-Abend zum Masterstudium: Erste-Hand-Informationen zum Masterstudium „Clinical Pharmacy Practice“ gibt es am 27.09.19, 19.00 – 21.00, in Düsseldorf. Gemeinsam mit der Robert Gordon University in Aberdeen bieten wir dieses Studium im berufsbegleitenden Online-Format an. D. Dartsch und G. Gray, die Studienkoordinatorin aus Aberdeen, beantworten, was man von dem Studium hat, wie es sich in den Alltag einfügt u.v.m. Interessiert? Melden Sie sich hier direkt an.

Ab sofort online: Seminarfahrplan 2020 mit Frühbucherrabatt: Bis einschließlich 17.09.19 (das ist der erste Welttag der Patientensicherheit!) erhalten Sie bei Ihrer verbindlichen Anmeldung 15% Rabatt auf jedes gebuchte Seminar des Jahres 2020.

Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen 16.01. – 12.02.
Interpretation von Laborparametern 19.03. – 15.04.
Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Eliminationsstörungen 16.04. – 13.05.
Arzneimittelinteraktionen 28.05. – 24.06.
Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation 03.09. – 30.09.
Angewandte Pharmakokinetik 15.10. – 11.11.
Unerwünschte Arzneimittel- Wirkungen, Pharmakovigilanz 12.11. – 09.12.

Wir wünschen Ihnen einen guten Start ins 2. Halbjahr!

Jasmin Hamadeh——Dr. Dorothee Dartsch
(Mediendidaktik)–__–(Klinische Pharmazie)
——-mit dem Campus-Team

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Dosisanpassung an Organfunktionen bei Krebspatienten

Welche Wirkstoffdosierungen müssen an die Nieren-, welche an die Leberfunktion angepasst werden?

Eine eingeschränkte Nieren- und / oder Leberfunktion ist nicht so selten bei Krebspatienten – sei es aufgrund der Erkrankung selbst, aufgrund von nephro- oder hepatotoxischen Nebenwirkungen der Therapie oder aufgrund von fortgeschrittenem Alter.

Angesichts der geringen therapeutischen Breite der Krebstherapeutika stellt sich daher häufig die Frage, ob eine solche Erkrankung die Pharmakokinetik des verordneten Wirkstoffs beeinflusst, so dass die Dosis angepasst werden muss.

Das Verständnis der Pharmakokinetik, speziell des Eliminationsweges (renale oder biliäre Exkretion mit oder ohne vorherige hepatische oder anderweitige Metabolisierung) eines Wirkstoffs, ist eine wesentliche Basis für die Einschätzung, ob die Nieren- oder die Leberfunktion oder beide bei der Dosierung berücksichtigt werden müssen.

Keine Regel ohne Ausnahmen

Manchmal sind die Empfehlungen allerdings auch überraschend, z.B. die Notwendigkeit der Dosisanpassung an die Nierenfunktion für Imatinib und Sorafenib, die beide vorrangig hepatisch eliminiert werden. Für Imatinib wurden bei niereninsuffizienten Patienten höhere Plasmaspiegel und mehr Nebenwirkungen gefunden, für Sorafenib stärkere Toxizität bei unveränderten Plasmaspiegeln. In beiden Fällen ist nicht ganz klar, warum das so ist. Erhöhte Plasmaspiegel weisen auf einen pharmakokinetischen Mechanismus hin (evtl. eine veränderte Bindung an α1-saures Glykoprotein, das bei Niereninsuffizienz verstärkt exprimiert wird), Erhöhte Toxizität bei unverändertem Plasmaspiegel auf einen pharmakodynamischen, also veränderte Sensitivität.

Die Autorinnen und Autoren einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit haben sich die Mühe gemacht, die Dosierungsvorschriften von mehr als 150 onkologischen Wirkstoffen und Studiendaten dazu aus der Literatur durchzugehen und die an Eliminationsstörungen anzupassenden in drei Gruppen einzuteilen: a) solche, die bei eingeschränkter Nierenfunktion niedriger dosiert werden müssen, solche, die an b) eine mild bis moderat und solche, die an c) eine stark eingeschränkte Leberfunktion anzupassen sind.

Für Zytostatika-herstellende Apotheken ist die gesamte Übersicht wichtig, für andere Apotheken vorrangig die Spalte mit den oral verfügbaren Wirkstoffen.

Quelle

Krens SD et al.: Dose recommendations for anticancer drugs in patients with
renal or hepatic impairment. Lancet Oncol 2019; 20: e200–07

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Veranstaltungshinweis:

Falls Sie mehr über angewandte pharmakokinetische Zusammenhänge erfahren möchten: melden Sie sich für unser Seminar an, das am 03. Oktober 2019 startet!

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Angewandte Pharmakokinetik in der Onkologie

Schema des BlutkreislaufsWas ist eigentlich angewandte Pharmakokinetik? Hier ein Beispiel:

Für viele Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite werden Dosierungen an das Körpergewicht des Patienten angepasst. Das gilt auch für zahlreiche Onkologika – entweder direkt (mg/kg Körpergewicht) oder indirekt (über die Körperoberfläche oder die Kreatininclearance, in die das Körpergewicht eingeht).

Ob das eine gute Strategie ist, die zu verlässlicher Wirksamkeit führt, hängt davon ab, wie gut Wirkung und Körpergewicht korreliert sind. Schwierig wird es regelmäßig, wenn eine Dosis für Patienten mit Körpergewichtsextremen gefunden werden muss, weil die resultierende absolute Dosierung natürlich auch „extrem“ vom gewohnten Dosierungbereich abweicht. Soll man dann z.B. die Dosis kappen und das Risiko einer Untertherapie eingehen? Oder die volle errechnete Dosis einsetzen und Nebenwirkungen riskieren?

Die angewandte Pharmakokinetik untersucht die Korrelationen zwischen „Körpermaßen aller Art“, nicht nur Gewicht, sondern beispielsweise auch Nierenfunktion oder Diagnosen wie Leberzirrhose oder Kurzdarmsyndrom, und der Plasmakonzentration von Wirkstoffen als Surrogatparameter für die Wirkung und unterstützt damit die Beantwortung dieser essenziellen Fragen.

Besonders in der Krebstherapie mit ihrer Vitalindikation und den erheblichen Toxizitäten ist die Beantwortung lebenswichtig. Das Dezemberheft des Journal of Clinical Oncology ist der Therapie von übergewichtigen Krebspatienten gewidmet und bietet einen facettenreichen Blick auf dieses Thema – nicht nur zur Pharmakokinetik. Alle Artikel sind frei zugänglich.

Bild: © Sagittaria / Fotolia.com

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CYP-Interaktionen

Kennen Sie Transformer?

Nein, nicht den Actionfilm um intelligente Maschinenwesen, sondern die „Super-CYP“-Datenbank, in der Sie für die Medikationsanalyse oder den Interaktions-Check sowohl einzelne Wirkstoffmonografien mit Abbauwegen und Transporteraffinitäten aufrufen als auch Wirkstoffcocktails hinsichtlich überlappender Metabolisierungs- und Verteilungseigenschaften analysieren können.

Erstellt und unterhalten wird die Datenbank von der AG strukturelle Bioinformatik am Institut für Physiologie der Charité.

Eine Beschreibung der Arbeitsweise findet sich frei zugänglich in den Veröffentlichungen „SuperCYP: a comprehensive database on Cytochrome P450 enzymes including a tool for analysis of CYP-drug interactions“ und „The Transformer database: biotransformation of xenobiotics„.

 

Bild: © flexmedia / fotolia.com

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Muskelzucken bei einer geriatrischen Patientin mit Multimedikation

Ein Fall für Dr. Kinet

Personen:

Medikation unter die Lupe nehmen (2)

  • Dr. P. Kinet, für ihre pharmakokinetische Expertise in allen Landen bekannte Apothekerin
  • Rena Clear, Apothekerin
  • Distrib Volum, Pharmazeut im Praktikum

 

Clear und Volum betreten das Büro von Dr. Kinet, um einen Fall zu besprechen. Kinet sitzt am Rechner und recherchiert in einer Leitlinie, überall liegen aufgeschlagene Lehrbücher und Papiere herum.

Kinet (freundlich): Guten Morgen, was haben Sie für mich?

Clear: Wir haben hier eine 78-Jährige mit myoklonischen Muskelzuckungen unter Simvastatin, Metformin, Citalopram, Gabapentin, Fluticasonproprionat, Salmeterol, Lisinopril, Furosemid und HCT.

Kinet: Ah, das ist interessant. Welche Wirkstoffe halten Sie denn am ehesten für den potenziellen Verursacher?

Volum: Also, vor kurzem sind die Dosierungen für Furosemid und Lisinopril erhöht worden, während sie alles andere schon seit Jahren unverändert einnimmt. Dann muss es doch an einem von den beiden liegen, oder?

Kinet: Das ist eine wichtige Information. Könnte sein, dass die Dosiserhöhung eine Rolle spielt – die Frage ist nur, ist es eine direkte oder eine indirekte Rolle? Wie können wir denn das herausfinden?

Clear (mit einem Seitenblick auf Volum): Ich glaube nicht, dass es am Furosemid oder Lisinopril liegt. Keins von beiden hat Myoklonien im Nebenwirkungsspektrum, dann müsste es schon eine bislang unbekannte Nebenwirkung sein.

Volum (stirnrunzelnd): Aber Furosemid kann Elektrolytstörungen verursachen, das kann sich doch auch auf die Muskulatur auswirken!

Kinet: Beides richtig. Aber die Elektrolytstörungen durch Furosemid sind Hyponatriämie und Hypomagnesiämie, die eher zu Wadenkrämpfen als zu Myoklonien führen. Was Kollegin Clear sagt, ist schon korrekt, dieses Symptom passt weder zu Furosemid noch zu Lisinopril. Haben wir denn andere Wirkstoffe, die Myoklonien auslösen können?

Clear: Ja, da sind Citalopram und Gabapentin.

Volum (lauter): Aber die Dosierungen mit 20mg Citalopram und 900mg Gabapentin pro Tag sind doch nicht wirklich hoch. Und außerdem nimmt die Patientin beides doch schon seit vielen Jahren und hat nie ein Problem gehabt. Wieso sollte sich das jetzt plötzlich ändern?

Kinet: Genau die richtige Frage. Welche Faktoren im „System Patient“ haben denn einen Einfluss auf Citalopram und Gabapentin, und würden bei Veränderung den Dosisbedarf ändern?

Clear: Citalopram ist zu 80% oral bioverfügbar, hat ein einigermaßen großes Verteilungsvolumen, keine ausgeprägte Plasmaproteinbindung und wird von CYP 2C19 metabolisiert. Insgesamt werden 80-85% über die Leber und 15-20% über die Niere eliminiert.

Volum (verblüfft): Wow, wo hast du die ganzen Angaben her?

Clear (stolz lächelnd): Aus der Fachinfo. Gabapentin hat eine etwas niedrigere orale Bioverfügbarkeit von 60%, ein größeres Verteilungsvolumen und wird nicht an Plasmaproteine gebunden. Die Elimination erfolgt komplett über die Niere. Weder die Absorption von Gabapentin noch von Citalopram wird durch Nahrung beeinflusst.

Kinet: Nach welchen Veränderungen müssen wir denn suchen, wenn wir davon ausgehen, dass die Myoklonien durch ein „zu viel“ an Citalopram oder Gabapentin ausgelöst werden?

Clear: Entweder ist die Bioverfügbarkeit erhöht, oder für Citalopram müsste die Leberfunktion bzw. für Gabapentin die Nierenfunktion abgenommen haben.

Kinet: Sehr gut. Und – finden Sie da vielleicht einen Zusammenhang mit den veränderten Furosemid- und Lisinoprildosierungen?

Volum (kratzt sich am Kinn): Äh, nee, da gibt es doch gar keine Einflüsse auf CYP-Enzyme.

Kinet (lächelt): Stimmt, aber die Beeinflussung von CYPs ist ja nicht der einzige Mechanismus für Wechselwirkungen.

Clear: Einen Interaktions-Check haben wir natürlich schon gemacht, aber da haben wir in Bezug auf Furosemid und Lisinopril nur ein erhöhtes Risiko für QT-Verlängerungen und Hypotonien gefunden. Da sehe ich überhaupt keine Verbindung zu den Myoklonien durch Citalopram oder Gabapentin…

Volum: Ich auch nicht.

Kinet: Allein der Interaktions-Check hilft uns hier nicht weiter, das stimmt. Obwohl manchmal ein zweiter Check mit einer anderen Datenbank hilft. Hier habe ich einen, in dem auch noch ein Hinweis auf Niereninsuffizienz oder akutes Nierenversagen durch ACE-Hemmer zu finden ist, wenn diese bei Hyponatriämie eingesetzt werden, die durch Furosemid entstehen kann. Ohne diesen zweiten Check muss man sich die Zusammenhänge aus den pharmakokinetischen Überlegungen und den Fachinformationen selbst herleiten.

Clear (unterbricht sie): Ah! Und beim akuten Nierenversagen würde das Gabapentin eine längere Halbwertszeit haben, kumulieren und zu dosisabhängigen unerwünschten Wirkungen führen, stimmt’s?

Kinet: Exakt. Und wie können wir erkennen, ob diese Hypothese wahr sein könnte?

Volum (aufgeregt): Das müsste doch an den Laborwerten zu erkennen sein, vor allem Natrium und Kreatinin, oder? Moment, die Werte haben wir doch in der Akte: Natrium war bei 124 mEq/L und Kreatinin bei 3.2 mg/dL. Die Normwerte sind hier mit 135-145 mEq/l für Natrium und 0,66-1,09 mg/dl für Kreatinin angegeben.

Clear: Das passt doch super! Das ergibt eine eGFR von nur 13ml/min/1,73m². (Stockt) Oh je, da muss das Metformin aber schleunigst gestoppt werden. Und wie hoch ist denn das Kalium?

Volum (erschrocken): Das Kalium liegt aktuell bei 7,2 mEq/l, also deutlich über der oberen Grenze von 5,2 mmol/l.

Kinet: Dann informieren Sie jetzt bitte schnellstens den Arzt, dass Metformin und Lisinopril ausgesetzt werden müssen. Der Arzt wird ein EKG machen wollen, vielleicht eine Dialyse. In der Zwischenzeit bis sich der Zustand stabilisiert am besten Insulin, für den Blutdruck wenn nötig ein Betablocker oder Calciumkanalblocker. Und ein Gabapentin-Spiegel wäre gut, damit wir wissen, wie weit wir über dem therapeutischen Bereich liegen und wie lange Gabapentin ausgesetzt werden muss.

Clear: Klar, sind schon unterwegs!

Mit wehenden Kitteln verlassen sie das Büro, Kinet wendet sich wieder der Leitlinie zu und murmelt: „Gut, dass wir uns hier auch um die Pharmakokinetik kümmern!“. Vorhang.

 

Dieser Dialog basiert auf einem veröffentlichten Fallbeispiel (Kaufman et al., Myoclonus in renal failure: Two cases of gabapentin toxicity. Epilepsy Behav Case Rep. 2013; 29;2:8-10), ist aber frei erfunden.

Bild: Fotolia

 

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Notfallkontrazeption und Körpergewicht

PharmakovigilanzEine veränderte Pharmakokinetik von Levonorgestrel und Ulipristalacetat bei Übergewicht und Adipositas verringert möglichweise deren Effektivität und erhöht das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft.

Eine Meta-Analyse [1] ergab, dass der Body-Mass-Index einen statistisch signifikanten Einfluss auf dieses Risiko hat. Das Alter und vorangegangene Schwangerschaften spielten dagegen keine Rolle.

Verglichen mit normal- und untergewichtigen Frauen (BMI  ≤ 25) hatten übergewichtige Fragen mit einem BMI ≥ 30 ein mehr als dreifach erhöhtes Schwangerschaftsrisiko. Das Risiko war bei Frauen mit einem BMI zwischen 25 und 30 um den Faktor 1,5 erhöht. Die beiden Wirkstoffe zur Notfallkontrazeption unterschieden sich allerdings leicht, insofern als Ulipristalacetat etwas sicherer war.

Ulipristalacetat vermutlich etwas sicherer

Bei übergewichtigen Frauen (BMI 25-30) war Ulipristalacetat genauso wirksam wie bei normalgewichtigen. Erst bei Adipositas (BMI ≥ 30) stieg das Schwangerschaftsrisiko um den Faktor 2,6, und der Anstieg erreichte keine statistische Signifikanz.

Levonorgestrel war bereits bei übergewichtigen Frauen weniger wirksam (verdoppeltes Risiko, nicht signifikant), bei adipösen Frauen stieg das Risiko signifikant um den Faktor 4,4 an. Ein entsprechender Hinweis findet sich in der Fachinformation.

Dieser Studie zufolge lag das Limit der angemessen zuverlässigen Wirkung von Levonorgestrel bei einem Körpergewicht von 70kg, für Ulipristalacetat bei einem Körpergewicht von 88kg.

Beratung

Auch wenn die ausgewerteten Studien keine gezielten Untersuchungen zum Einfluss des Körpergewichts auf die Wirksamkeit der Notfallkontrazeptiva waren, stimmen sie nachdenklich. Zwar hat die EMA im Juli 2014 nach einer europaweiten Datenerhebung von der Aufnahme entsprechender Hinweise in den Fachinformationen abgesehen [2], jedoch mit der Begründung, die verfügbaren Daten seien zu dünn, um mit Sicherheit sagen zu können, dass die empfängnisverhütende Wirkung bei Übergewicht reduziert ist. Es bleibt also abzuwarten, ob die Datenlage in der Zukunft robust genug wird, um mit Sicherheit sagen zu können, dass die Wirksamkeit bei diesen Anwenderinnen nicht eingeschränkt ist. Übergewichtigen Frauen sollte sicherheitshalber eher Ulipristalacetat als Levonorgestrel, adipösen Frauen am besten die Einlage eines Intrauterinsystems durch den Gynäkologen empfohlen werden.

Quelle:

[1] A Glasier et al.: Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception 84 (2011) 363–367

[2] EMA: Emergency Contraceptives. 24.7.2014

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Newsletter Nr. 05/2014

Herbstseminare ohne das Haus zu verlassen

Medikationsmanagement lohnt sich: Eine Studie zum Medikationsmanagement für psychiatrische Patienten belegt: Für 52% verbesserte sich durch das ‚MM‘ der Gesundheitszustand. 93% der Patienten bezeichneten es als ‘extrem’ oder ‘sehr’ hilfreich. Für jeden eingesetzten Dollar wurden 2,8 Dollar eingespart. Details dazu hier.

 

Praxisnahe Fortbildung Medikationsanalyse: Die gemeinsame Fortbildungsmaßnahme der Apothekerkammer Hamburg und von Campus Pharmazie war praxisnah und erfolgreich. Das zeigt die anonyme Evaluation der mit 40 Teilnehmern ausgebuchten Veranstaltung. Intensität der Auseinandersetzung und Zeitaufwand wurden als zwei Seiten der Medaille genannt – doch ganz überwiegend mit einem Fazit wie:

„Es hat mich wieder ein Stück nach vorne gebracht. Macht Lust auf mehr und meine Kunden in der Apotheke schaue ich auch schon ganz anders an (vor allem natürlich die Medikation)“ Lesen Sie mehr dazu hier.

 

„Die Kunst, die richtige Dosis zu finden“: Dieser Präsenzvortrag (Referentin: D. Dartsch) am 19.11. ist der nächste Termin der gemeinsamen Fortbildungen in Hamburg. Hier geht es um die angewandten Aspekte der Pharmakokinetik. Interessierte können dieses Thema im kommenden Jahr im korrespondierenden Online-Seminar vertiefen (23.04. – 20.05.2015). Der Vortrag steht allen kostenlos und ohne Anmeldung offen. Infos zu Zeit und Ort über die AKHH.

 

Benzodiazepingebrauch und Alzheimer: Eine aktuelle kanadische Fall-Kontrollstudie zeigt eine Korrelation des Einsatzes von Benzodiazepinen mit Alzheimer-Erkrankungen – ein ursächlicher Zusammenhang? Lesen Sie zu der Diskussion der Theorien mehr hier.

 

Patientenalter als Schnittstelle: Ein Drittel der jungen Rheumatiker bricht an der Schwelle zum Erwachsenwerden die Therapie ab. Das Berliner TransitionsProgramm (BTP) will mit 2-jährigen integrierten Versorgungspfaden Abhilfe schaffen. Den Link und weitere Informationen finden Sie hier.

 

Herbstseminare ohne das Haus zu verlassen: Am 13.11.2014 starten die Online-Seminare „Arzneimitteltherapie bei Patienten besonderer Altersgruppen“ bzw. „Medizinische Literaturrecherche und Arzneimittelinformation„. Bis zum 10.12. sind Sie in der Lage einzuschätzen, was bei Kindern, Schwangeren und Senioren beachtet werden muss, bzw. in der Lage, medizinische Literatur wie Leitlinien etc. zu finden und zu nutzen. Letzte Anmeldungen nehmen wir bis zum 03.11. über das Online-Anmeldeformular oder per E-Mail entgegen.

 

Seminar „Interpretation von Laborparametern“ erfolgreich abgeschlossen: Anfang Oktober ging ein hochgradig engagierter Durchlauf dieses Seminars zu Ende. Die Teilnehmer bewerteten alle Elemente (Skript, Einzelaufgabe, Plenarforen, Teamaufgabe und Test) als sehr geeignet. Über die Rückmeldungen freuen wir uns sehr:

„Intensivste Fortbildung Apothekenpraxis-rele-vanter Themen vorbereitend für Medikationsmanagement aller Grade mit bester pharmazeutischer und pädagogischer Betreuung.“

„Toller fachlicher und inhaltlicher Austausch mit sehr engagierten Kollegen.“

 

Sichere Asthmatherapie in der Schwangerschaft: Neue Daten zum Einsatz des gegen IgE gerichteten Antikörpers Omalizumab bei schwangeren Frauen mit Asthma liefert die EXPECT-Studie. Details dazu hier.

 

Frisch bestärkt und
mit kollegialen Grüßem

Dr. Dorothee Dartsch (Klinische Pharmazie)
Jasmin Hamadeh (Mediendidaktik und Lernorganisation)

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